Узелковый периартериит симптомы и лечение

.

Разные статьи: Эпикондилит — лечение эпикондилита ѻ Гингивит: лечение кровоточивости десен ѻ Аллергический дерматит — симптомы и лечение ѻ Как повысить гемоглобин ѻ Остеохондроз шейного отдела ѻ Непроходимость кишечника — симптомы ѻ Лечение перекисью водорода ѻ Как повысить тестостерон ѻ Упражнения для улучшения зрения ѻ Аппендицит — лечение аппендицита ѻ Аденоиды у детей — лечение аденоидов ѻ Симптомы уремии ѻ Атопический дерматит

Главная >> Разные статьи

Узелковый периартериит — симптомы и лечение

Узелковый периартериит — системное поражение артерий мелкого и среднего калибра, как внутренних органов, так и других тканей. Заболевание развивается чаще у мужчин среднего возраста, но встречается и у женщин, и у детей.

Долгое время природа узелкового периартериита считалась специфической – инфекционной, хотя попытки выделить возбудитель не увенчались успехом. В дальнейшем стали полагать, что играют роль различные инфекционные агенты, а сущность болезни связана с аллергическим состоянием организма. Эта точка зрения подтверждается и специальными экспериментами, в которых изменения типа узелкового периартериита воспроизводились при повторном впрыскивании животным чужеродной сыворотки, бактериальных и других чужеродных белковых продуктов. В клинике отмечены случаи развития болезни после применения вакцин и сывороток.

В последние годы патогенез заболевания толкуется в духе теории об аутоиммунных процессах. Аутотела образуются при воздействии самых разнообразных продуктов (бактерий, вирусов, лекарственных веществ, тяжелых металлов, чужеродных беков) на сосудистую стенку, в результате чего образуются белковые соединения, которые, освобождаясь из клеток и тканей сосудистых стенок и попадая в кровь, становятся в свою очередь вредоносными по отношению к сосудистым стенкам (аутоагрессоры). Разрешающими факторами могут быть охлаждение, перегревание, рентгеновское облучение, травмы и т.д.

Симптомы узелкового периартериита

Симптомы узелкового периартериита во многом определяются преимущественной локализацией болезненного процесса и распространённостыо поражений.

Характерной для узелкового периартериита является чрезвычайная полиморфность клинической картины, пестрота сочетания различных симптомов. Общими для различных локализаций патологического процесса являются следующие симптомы:

  • лихорадка — обычно с большими размахами, протекающая волнообразно;
  • часто довольно выраженная гипохромная анемия с наклонностью к тромбоцитопении;
  • нейтрофильный лейкоцитоз (иногда достигающий высоких цифр — до 20000 в 1 мм3 и более), часто сочетающийся с эозинофилией;
  • значительное ускорение РОЭ, д) некоторое снижение содержания в крови альбуминов, значительное увеличение уровня гамма-глобулинов (что весьма типично для многих аллергических и инфекционных форм);
  • общее похудание, доходящее до истощения.

Больные жалуются на общую слабость, недомогание. Повышается температура, появляются боли различной локализации, чаще в конечностях (мышечные, суставно-мышечные , по ходу нервно-сосудистого пучка и т.д.). Развиваются симптомы, обусловленные поражением ряда органов.

Нередко поражаются мышцы, поэтому больные испытывают болевые ощущения в ногах, руках, пояснице. Мышцы иногда болезненны на ощупь; в их толще можно обнаружить узелки по ходу сосудов. Чаще эти узелки нащупываются в коже и подножной клетчатке; они располагаются по ходу мелких артерий конечностей или брюшной стенки, болезненны при пальпации. Биопсия такого узелка выявляет типичную морфологическую картину и в спорных случаях помогает решить вопрос о диагнозе. При поражении мелких артерий, питающих нервные стволы, также появляются боли, поскольку при этом возникают невриты, полиневриты, радикулиты. Чаще поражаются лицевой, локтевой, мало- и большеберцовый, а также седалищный нервы. Поражения нервов приводят также к возникновению парестезий, атрофии мышц, их парезов. При поражении сосудов, питающих мозговую ткань, появляются соответствующие признаки, зависящие от локализации этих поражений, и обусловленные ими расстройства кровообращения, кровоизлияния или тромбозы. Разнообразные нарушения определяются и со стороны глаз. Важно отметить, что при офтальмоскопии иногда удается обнаружить типичные узелки по ходу сосудов сетчатки; наряду с этим можно отметить тромбозы, кровоизлияния и отек сетчатки.

Наиболее частым проявлением болезни служат изменения коронарных артерий сердца, приводящие к грудной жабе и изменениям электрокардиограммы. Вследствие поражения коронарных артерий возникают мелкие некрозы и склеротические изменения миокарда. Они сопровождаются экстрасистолией, нарушениями ритма и атриовентрикулярной проводимости, а изредка также сердечной недостаточностью. Параллельно может развиваться миокардит, напоминающего ревматический (без поражения эндокарда). Как исключение описаны случаи инфаркта миокарда на почве узелкового периартериита. Весьма часто наблюдаются тахикардия, ритм галопа, мышечный систолический шум на верхушке; сердце несколько увеличивается.

Не менее характерно и поражение почек, преимущественно клубочков дающее картину острого или подострого гломерулонефрита. Иногда процесс напоминает «злокачественный нефросклероз» (форма Фара), так как поражаются почечные артериолы. Следствием этих поражений является артериальная гипертония, а также развивается функциональная почечная недостаточность, приводящее к азотемической уремии. Встречаются и инфаркты почек, которые вследствие остроты появления сильных болей в пояснице могут симулировать почечную колику, а также гематомы в околопочечной клетчатке.

Нередко в процесс вовлекаются и артерии желудочно-кишечного тракта, что проявляется сначала болями и функциональными нарушениями со стороны органов пищеварения.

При более тяжелых формах развиваются язвы в слизистых оболочках этих органов, сопровождающиеся иногда кровотечениями и даже перфорацией. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при узелковом периартериите протекают обычно а типично (например, боли возникают вне связи с приемом пищи, нет сезонности обострения болезни и т.д.). Иногда возникает картина язвенного колита. Нередко отмечается синдром, ошибочно диагностируемый как острый аппендицит (на операции находят периартериит сосудов, питающих слепую кишку и отросток). Известны случаи некрозов, инфарктов и кровоизлияний поджелудочной железы на почве периартериита.

Печень поражается также в большинстве случаев. При помощи прижизненной биопсии печени довольно часто удается обнаружить узелковые изменения в артериях (в 75% случаев). В печени наблюдаются тромбозы, кровоизлияния, очаги некроза, а также гиперплазия ретикулоэндотелия. Часто печень бывает увеличенной и болезненной при пальпации; иногда отмечается небольшая желтуха, сопровождающаяся некоторыми другими нарушениями функции печени.

Поражение селезеночных артерий (инфаркты селезенки) наблюдается в 1/4 случаев и проявляется болями в левом подреберье, увеличением органа.

Полный обзор узелкового периартериита: симптомы, формы болезни, лечение

Наконец, иногда в процесс вовлекаются и легкие. Их поражение проявляется пневмоническими очагами, протекающими с кровохарканьем, плевральными болями и изредка с приступами бронхиальной астмы. Рентгенологически определяют пятнистые и сетчатые затемнения легочных полей (периваскулярные инфильтраты) на фоне пневмосклероза. Иногда развивается картина инфаркта легкого.

Лечение узелкового периартериита

Лечение узелкового периартериита до сих пор недостаточно аффективно. Можно рассчитывать на положительное действие стероидных гормонов в связи с их противовоспалительными и антиаллергическими свойствами. Применяют кортизон (по 50-100 мг в день), преднизолон (30-40 мг), триамсинолон (8-16 мг), дексаметазон (2-4 мг).

Курс лечения длится 4-6-8- недель и больше. Назначают соли калия (или в диете предусматривают картофеь, сухие фрукты и другие продукты, богатые солями калия), Результаты лечения противоречивы. Описаны случаи длительной ремиссии наступившей под влиянием лечения, и случаи без какого-либо эффекта, и даже ухудшение процесса. Из других лекарственных средств применяют бутадион, пирамидон, салицилаты, но они дают временный аффект. Антибиотики и сульфаниламидные препараты никакого лечебного действия не оказывают.

Периартериит узелковый

I

Периартериит узелковый (periarteriitis nodosa; греч. peri вокруг + артерия + -itis; синоним: узелковый полиартериит, узелковый панартериит, системный некротизирующий васкулит)

воспалительное заболевание артерий среднего и мелкого калибра, сопровождающееся вторичным поражением органов и тканей. В патологический процесс вовлекаются преимущественно артерии мышечного типа, причем все их стенки (панартериит). Изменения артерий часто носят сегментарный характер и возникают в местах их разветвления (рис. 1). В наиболее тяжелых случаях болезни возможно образование аневризм, которые могут пальпироваться в виде узелков. Последствиями тяжелого панартериита могут быть инфаркты, кровоизлияния, рубцы.

Этиология П.у. разнообразна. Основное значение придается аллергии к лекарственным препаратам (см. Лекарственная аллергия), сывороткам, вакцинам, пищевой аллергии (Пищевая аллергия), холодовой аллергии, Поллинозам и вирусной инфекции (в первую очередь вирусу гепатита В). Роль вируса гепатита В в этиологии П. у. подтверждается частым обнаружением в сыворотке крови больных поверхностного антигена этого вируса, а также морфологическими признаками гепатита вирусного (Гепатиты вирусные) или цирроза печени (Цирроз печени) по результатам пункционной биопсии. Предполагается, что в возникновении П. у. играют роль и другие вирусы (вирус герпеса, цитомегаловирус).

Патогенез П. у. связывают с фиксацией циркулирующих иммунных комплексов в стенке сосудов. В состав иммунных комплексов входят антиген (вируса гепатита В или лекарственный гаптен), антитела к нему и комплемент. Поражение стенки сосуда сопровождается гиперкоагуляцией, вторичным тромбозом.

Клиническая картина. Для П. у. характерна системность клинических проявлений. Заболевание начинается, как правило, постепенно с общих симптомов, среди которых наиболее постоянны лихорадка, прогрессирующее похудание, мышечно-суставные боли. Лихорадка наблюдается у 95—100% больных. Чаще она неправильного типа, не изменяется под действием антибиотиков, но быстро исчезает при применении кортикостероидов. Повышение температуры тела особенно выражено в начале заболевания, в дальнейшем при появлении органной патологии лихорадка, как правило, исчезает. Истощение почти патогномонично для П. у. В ряде случаев масса тела уменьшается катастрофически (30—40 кг за несколько месяцев), а степень кахексии выше, чем при онкологических заболеваниях. Миалгии, в меньшей степени артралгии, встречаются у большинства больных в начале заболевания. Характерны боли в икроножных мышцах и крупных суставах.

Среди органной патологии, свойственной П. у., выделяют пять основных синдромов, встречающихся наиболее часто и определяющих специфическую клиническую картину заболевания: поражение сосудов почек, органов и тканей брюшной полости, сердца, легких и периферической нервной системы.

Поражение сосудов почек встречается у 75—90% больных. Появление клинических симптомов со стороны почек свидетельствует обычно о далеко зашедшем процессе. Наиболее типично развитие артериальной гипертензии, в большинстве случаев стабильной, упорного течения, иногда злокачественной, приводящей к тяжелой Ретинопатии и даже потере зрения. В моче наблюдаются протеинурия (1—3 г в сутки), микрогематурия, изредка встречается макрогематурия.

Риски и прогнозы при узелковом периартериите

У отдельных больных происходит разрыв аневризматически расширенного сосуда с образованием околопочечной гематомы. Поражение почек имеет серьезное прогностическое значение и может привести в течение 1—3 лет к развитию почечной недостаточности (Почечная недостаточность).

Поражение сосудов органов и тканей брюшной полости нередко наблюдается уже в самом начале заболевания. Характерны боли в животе и диспептические явления. Боли носят, как правило, разлитой характер, они постоянные, упорные, нарастающие по своей интенсивности. Из диспептических явлений следует выделить диарею с частотой стула до 6—10 раз в сутки с примесью крови, слизи. Отмечаются анорексия, иногда тошнота, рвота. Нередко развивается Перитонит в результате перфорации язв или гангрены кишечника. Возможны желудочно-кишечные кровотечения (Желудочно-кишечное кровотечение).

Поражение венечных сосудов сердца встречается у 50—70% больных, но часто не сопровождается ангинозными болями. Характерно развитие инфарктов миокарда (Инфаркт миокарда), преимущественно мелкоочаговых. Быстро прогрессирующий Кардиосклероз приводит к нарушению ритма, проводимости и сердечной недостаточности (Сердечная недостаточность).

Поражение легких встречается примерно у трети больных и может проявляться бронхоспазмом и гиперэозинофилией, эозинофильными легочными инфильтратами.

Особенно типично поражение сосудов легких с развитием так называемой сосудистой пневмонии, для которой характерны кашель со скудным количеством слизистой мокроты, изредка кровохарканье, нарастающие признаки дыхательной недостаточности (Дыхательная недостаточность). Рентгенологически в легких отмечаются резкое усиление сосудистого рисунка, напоминающее застойное легкое, инфильтрация легочной ткани, преимущественно в прикорневых зонах (рис. 2).

Поражение периферической нервной системы наблюдается у половины больных. Развивается асимметричный моно- или полиневрит (см. Невриты). Характерны резкие боли, парестезии, реже парезы. Поражаются преимущественно нижние конечности. Иногда развивается картина полимиелорадикулоневрита с парезом кистей и стоп (рис. 3). Черепные нервы вовлекаются в процесс редко.

У 15—30% больных можно выявить узелковые образования по ходу сосудистых стволов, а также изменения кожи язвенно-некротического характера или по типу древовидного Ливедо. Поражение периферических сосудов при П. у. может приводить к некрозу мягких тканей и развитию гангрены (рис. 4).

Известно несколько клинических вариантов П. у.: классический, астматический, кожно-тромбангиитический, моноорганный. Особым вариантом П.у., встречающимся у детей, считают Кавасаки болезнь. Классический вариант П.у. характеризуется выраженной полисиндромностью проявлений, наличием всех наиболее типичных для заболевания симптомов: лихорадки, похудания, миалгий, поражения почек с артериальной гипертензией, полиневрита и т.д. Нередко в крови больных обнаруживают поверхностный антиген вируса гепатита В. Астматический вариант П. у. преобладает у женщин. На первое место в клинической картине выступает бронхоспазм, сопровождающийся гиперэозинофилией. Кожно-тромбангиитическому варианту П. у., наблюдающемуся у детей, свойственно изолированное или преимущественное поражение сосудов кожи и подкожной клетчатки. Отмечаются также лихорадка, миалгии, похудание. Признаки поражения сосудов внутренних органов отсутствуют или мало выражены. Для моноорганного варианта П. у. типична выходящая на первый план стойкая артериальная гипертензия, обусловленная поражением почечных сосудов. Вместе с тем могут обнаруживаться типичные кожные изменения, лихорадка, боли в суставах и мышцах.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (лекарственная аллергия, персистирование вируса гепатита В), типичной полисиндромной клинической картины заболевания и результатов лабораторных исследований. Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, С-реактивного белка, α2-глобулинов и т.д. Эти показатели отражают главным образом степень активности процесса, диагностическая ценность их обычно невелика.

Лечение направлено прежде всего на иммунные механизмы воспаления. Основными принципами лечения являются раннее его начало, совместное применение кортикостероидов (см. Кортикостероидные гормоны) и иммунодепрессантов (см. Иммунокорригирующие средства), индивидуальный подбор препаратов и их доз. Наряду с патогенетической терапией необходимо применение средств, улучшающих микроциркуляцию и положительно влияющих на реологические свойства крови. Используется также симптоматическая терапия (гипотензивные, бронхоспастические, анальгетические и другие средства).

Прогноз, несмотря на значительный прогресс в лечении, остается достаточно серьезным. Он зависит главным образом от тяжести поражения почек и артериальной гипертензии, желудочно-кишечных осложнений.

См. также Васкулиты (Васкулиты кожи), Васкулиты кожи.

Библиогр.: Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая ревматология, М., 1989; Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. с. 8, 21, М., 1988; Ярыгин Н.Е., Насонова В.А. и Потехина Р.Н. Системные аллергические васкулиты, М., 1980.

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки больного узелковым периартериитом: выражены интерстициальные изменения по типу пневмонита.

Рис. 1. Микропрепарат подкожной клетчатки больного с узелковым периартериитом: панваскулит с резким сужением просвета сосуда; окраска гематоксилином и эозином; ×100.

Рис. 3. Асимметричный полиневрит (парез левой стопы) и поражение кожи с некротическими очагами у больного узелковым периартериитом.

Рис. 4. Некроз тканей пальцев при узелковом периартериите.

II

Периартериит узелковый (periarteriitis nodosa; син.: Куссмауля — Мейера болезнь, панартериит нодозный, периартериит нодозный, полиартериит нодозный, полиартериит узелковый)

болезнь из группы коллагенозов, характеризующаяся острым или подострым диффузным воспалением стенок артерий мышечного типа и артериол внутренних органов, кожи и мышц, очаговым ишемическим некрозом тканей и функциональной недостаточностью пораженных органов; заболевают преимущественно мужчины молодого и среднего возраста.

Источник: Медицинская энциклопедия на Gufo.me

ПОЛИАРТЕРИИТ (ПЕРИАРТЕРИИТ) УЗЕЛКОВЫЙ (болезнь Куссмауля — Майера) — заболевание из группы системных васкулитов с вторичным ангиогенным поражением различных органов и систем.

Характерным для узелкового полиартериита является некротизирующий васкулит всех слоев сосудистой стенки с образованием аневризм (узелков). Узелковый полиартериит относится к редким заболеваниям: его частота колеблется от 0,7 до 6,3 случаев на 100 000 человек.

Причинами данного заболевания могут быть вирусы — гепатита В (от 30 до 80% случаев) и С; ВИЧ-инфекция, цитомегаловирус, парвовирус В19; лекарства (сульфаниламиды, антибиотики), сыворотки.

Патогенез узелкового полиартериита недостаточно изучен, предполагается иммунокомплексное повреждение сосудистой стенки.

Различают два основных варианта узелкового полиартериита — классический и астматический.

Классическим узелковым полиартериитом болеют преимущественно мужчины в возрасте 30—50 лет; у подавляющего большинства заболевших в сыворотке крови обнаруживают маркеры вируса гепатита В с репликацией и поражением печени. При изучении анамнеза обращают внимание на перенесенный острый вирусный гепатит, переливание крови, наркоманию.

Симптоматика.

Начало болезни обычно острое или подострое: характерна лихорадка до 38—39 °С; миалгии (преимущественно икроножных мышц); потеря массы тела (до 20—30 кг за несколько месяцев); кожные высыпания: узелки (у 15—20% заболевших), ливедо; реже — дистальная ишемия или гангрена.

Важное значение для диагноза имеет исследование печени — умеренная гепатомегалия; повышение ферментов АсАТ и АлАТ, у-ГТ, ЩФ, билирубина, обнаружение в сыворотке маркеров вируса гепатита В. При биопсии икроножной мышцы — картина некротизирующего панваскулита артерий мелкого и среднего калибра с фибриноидным некрозом и полиморфно-клеточной инфильтрацией.

Через 2—3 мес появляются признаки изменения внутренних органов и систем.

Почки поражаются в 60—80% случаев в виде артериальной гипертонии, вплоть до развития злокачественной с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью; мочевой синдром с умеренной протеинурией и гематурией. Редким осложнением является разрыв почечных аневризм с развитием околопочечной гематомы.

У 2/3 больных развивается асимметричный двигательный полиневрит с парезом кистей и стоп.

Симптомы и лечение узелкового периартериита, диагностика

В отличие от полиневрита другой этиологии (алкогольной, вирусной при онкопатологии) для узелкового полиартериита характерны двигательные нарушения, выраженный болевой синдром, множественный мононеврит.

Абдоминальный синдром является следствием васкулита сосудов брюшной полости (мезентериальных, a. pancreatica, a. hepatica). Могут наблюдаться жестокие боли в животе, вплоть до развития перитонеальных явлений вследствие перфорации язв кишечника (чаще тонкого), панкреатита, некроза желчного пузыря. Для своевременного распознавания важно изучение анамнеза, исследование статуса (сопутствующее поражение почек, периферической нервной системы). С диагностической целью используют ангиографию, при которой обнаруживают окклюзию отдельных участков сосудистого русла, аневризмы.

Поражение других органов и систем встречается при узелковом полиартериите реже — возможно развитие коронарита (стенокардия, инфаркт миокарда), орхита; поражение ЦНС, легких (пневмонит).

При исследовании крови в острый период характерны лейкоцитоз, увеличение СОЭ, умеренная анемия. Специфических иммунологических тестов для распознавания узелкового полиартериита не существует. При отсутствии адекватного лечения течение болезни прогрессирующее.
Основными осложнениями являются сосудистые катастрофы (вследствие высокой артериальной гипертонии или разрыва аневризм); абдоминальные катастрофы.

Лечение. Благоприятный прогноз возможен при рано начатом лечении: применяют глюкокортикостероидные гормоны (1 мг/кг массы тела) в течение 1—2 мес с последующим постепенным снижением доз до поддерживающих (5—15 мг) в течение 12—18 мес и плазмаферез; при отсутствии активной репликации вируса гепатита В в сыворотке крови к проводимой терапии добавляют цитостатики по 2 мг/кг или в виде пульс-терапии. При наличии вирусемии возможно использование противовирусных препаратов (интрон А) в течение длительного времени до достижения сероконверсии.

Астматический узелковый полиартериит встречается преимущественно у женщин. В анамнезе следует отметить непереносимость лекарств, аллергическую риносинусопатию, поллиноз. Болезнь начинается с бронхиальной астмы, особенностью которой является гиперэозинофилия (> 1500 в 1 мм3), инфильтраты в легких. В 10—15% обнаруживают в сыворотке крови активную репликацию вируса гепатита В.

Через 12—18 мес развивается типичная клиническая симптоматика узелкового полиартериита; приступы астмы, как правило, прекращаются.

Течение болезни, осложнения и прогноз зависят от поражения внутренних органов (почек, ЖКТ).

При лечении используют глюкокортикостероидные гормоны и цитостатики (циклофосфан в дозе 2 мг/кг или азатиоприн).

Сочетанная патология. В зарубежной литературе принято использовать термин «синдром Churg — Strauss» взамен распространенного в нашей стране термина «астматический вариант узелкового полиартериита».

Синдром Churg — Strauss имеет некоторые морфологические и клинические особенности. В отличие от астматического узелкового полиартериита при нем поражаются сосуды мелкого калибра, имеется эозинофиль-ная внесосудистая инфильтрация тканей и органов. В дебюте болезни, как и при узелковом полиартериите, имеется гиперэозинофильная бронхиальная астма; однако генерализованные формы болезни протекают без тяжелого поражения почек, практически не встречаются злокачественная артериальная гипертония и почечная недостаточность; абдоминальные катастрофы также нечасты; нередко наблюдается диффузное поражение миокарда с развитием сердечной недостаточности.

Дифференциальный диагноз синдрома Churg — Strauss следует проводить с синдромом Леффлера, которому свойственна также высокая эозинофилия, но без сопутствующей бронхиальной астмы и непереносимости лекарств. Наиболее серьезным для прогноза синдрома Леффлера является поражение сердца с развитием пристеночного эндокардита и миокардита, приводящих к сердечной недостаточности и тромбоэмболичес-ким осложнениям.

При абдоминальном синдроме возможно развитие острой хирургической патологии: перфорация язв (чаще тонкого кишечника), панкреонекроз, острый холецистит. При хирургических осложнениях показано оперативное лечение (резекция пораженных участков кишечника, желчного пузыря, частичная резекция поджелудочной железы). Поскольку подобные осложнения развиваются у больных в острой фазе болезни, необходимо согласованное с ревматологом лечение больного (в том числе назначение глюкокортикостероидов, антибиотиков и белковых препаратов). Опыт показывает, что хирургическое вмешательство при узелковом полиартериите хотя и представляет известный риск для жизни пациента, у большинства оперированных заканчивается благополучно.

При выраженном полиневритическом синдроме с развитием парезов больной должен наблюдаться невропатологом. В острый период с выраженным болевым синдромом показано введение анальгетиков (ненаркотических), иногда назначение финлепсина. Не желательно введение витаминов группы В, прозерина. Больным назначают ЛФК, умеренный двигательный режим, фиксацию стоп (или кистей), по мере стихания болевого синдрома к ЛФК добавляют массаж, фосфаден или АТФ внутримышечно в виде повторных курсов каждые 6 мес.

 

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *