Тампонада сердца: симптомы, лечение, причины и неотложная помощь

.

Тампонада сердца относится к разряду критических сердечных заболеваний, промедление при которых недопустимо. Она сама по себе является сложной в терапии и требующей очень быстрой реакции близких больного и врачей, а также становится осложнением не менее опасных и смертельных патологий, например, инфаркта миокарда. О причинах, признаках, и лечении тампонады сердца пойдет речь в этой статье.

Особенности заболевания

Тампонада сердца (гемотампонада или тампонада перикарда) представляет собой острую форму нарушения сердечной деятельности и сбоев в системной гемодинамике, происходящих из сдавления сердца находящейся в полости перикарда (сердечной сорочке) жидкостью. Заболевание характерно для осложненного течения экссудативного перикардита, когда давление крови повышается настолько, что создается серьезное препятствие для притока ее в желудочки, приводя к дисфункции их диастолического наполнения.

Клиника тампонады сердца возникает, если давление в полости перикарда становится выше 50-60 мм., что наблюдается при попадании в него быстрыми темпами жидкости в объеме от 250 мл до 500 мл и больше.

Вообще, полость перикарда способна вместить почти 2 литра жидкости, если она поступает постепенно, поскольку может хорошо растягиваться. Именно поэтому далеко не каждое заболевание сердца, сопровождающееся накоплением жидкости, осложняется тампонадой. В норме ее в перикарде может присутствовать до 30 мл., при гидроперикарде (медленном накоплении жидкости выше 50 мл.) тампонада сердца практически не регистрируется. Таким образом, самое важное влияние на гемодинамику оказывает именно скорость накопления влаги, а второстепенное значение имеет степень растяжимости перикарда у конкретного человека.

В кардиологии тампонада сердца считается очень опасным заболеванием, которое может привести к серьезным расстройствам в работе сердца, метаболическим расстройствам, нарушениям микроциркуляции крови, в результате чего развивается острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок и смерть от остановки сердца. Патогенез заболевания следующий:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Наиболее эффективным средством для избавления от сердечно-сосудистых заболевний по мнению наших читателей, является Норматен. Средство воздействует на причину болезни, снижая риск инсульта и инфаркта до нуля!Мнение врачей…

  1. На фоне наличия выпота в полости перикарда наполнение сердца кровью снижается, оно подвергается компрессии.
  2. Давление в полостях сердца становится равным давлению в полости перикарде.
  3. Уменьшается возврат крови в сердце.
  4. Возникает резкий венозный застой в большом круге кровообращения, затем в малом — с отеком легких.
  5. Наблюдаются компенсаторное увеличение центрального венозного давления, ЧСС, периферического сопротивления сосудов, которые могут дать возможность спасти человека, начав лечение.
  6. При отсутствии мер немедленной адекватной помощи развивается острая сердечная (правожелудочковая) недостаточность со всеми вытекающими последствиями.

Причины тампонады сердца

По большей части тампонада сердца появляется из-за перикардита разной этиологии. Непосредственной причиной болезни в этом случае становится бурная экссудация на фоне имеющегося воспалительного процесса. Перикардит может носить вирусный, бактериальный, опухолевый, уремический характер, тип скапливающейся жидкости тоже разнообразен — кровь, лимфа, гной, воспалительный транссудат и т.д. В редких случаях развивается тампонада сердца по причине скопления газа в перикарде при остром идиопатическом перикардите.

Прочими возможными причинами патологии могут быть:

  • открытая и закрытая травма груди;
  • проведение операций, малоинвазивных обследований на сердце (биопсия миокарда, установка центрального венозного катетера, зондирование сердца);
  • разрыв сердца при инфаркте миокарда, при осложнении геморрагического диатеза, скорбута (цинги); Узнайте еще от чего может быть разрыв сердца
  • осложнение гемодиализа;
  • расслоение, разрыв аневризмы брюшной аорты;
  • гиповолемия у больных, чей организм обезвожен и находится в критическом состоянии;
  • опухоли сердца, легких;
  • микседема;
  • системная красная волчанка и т.д.

Виды и симптомы

Согласно имеющейся клинике выделяют острую и подострую (по другим классификациям — хроническую) формы заболевания.

Что такое тампонада сердца, гемотампонада: причины и лечение

Острая тампонада характеризуется стремительным, бурным развитием, непредсказуемым течением, быстро прогрессирует. Ее симптомы могут возникать настолько резко, что сам больной даже не способен их описать. Например, при разрыве аневризмы аорты или самого сердца больной теряет сознание от сильнейшей боли, впадает в состояние коллапса, и помочь ему сможет только срочная операция.

Если тампонада возникает не по таким тяжелейшим причинам, то ее симптомы могут быть следующими:

  • страх смерти;
  • сильная одышка;
  • тяжесть в груди;
  • физическая слабость;
  • психомоторное возбуждение;
  • выделение холодного пота;
  • бледность и цианоз кожи;
  • учащенное неправильное биение сердца;
  • парадоксальный пульс;
  • падение кровяного давления;
  • глухость тонов сердца.

При хронической тампонаде развитие событий более медленное и порой занимает до недели или больше. Выпот в перикарде с нормального объема постепенно возрастает до количества 250 мл., что уже дает начальные симптомы болезни, затем может повышаться из-за хорошей растяжимости сердечной сорочки до 1 литра и больше. Клиническая картина при таких событиях напоминает таковую при тяжелых стадиях сердечной недостаточности и бывает следующая:

  • падение аппетита;
  • одышка при нагрузке;
  • одышка в положении лежа;
  • потеря работоспособности, мучительная слабость;
  • выбухание яремных вен;
  • боль в области правого подреберья;
  • водянка брюшины — асцит;
  • увеличение печени, ее болезненность при ощупывании;
  • тахикардия;
  • снижение пульса в артериях;
  • аномально низкое систолическое давление;
  • бледность человека;
  • возможность сидеть, только сильно наклонив голову вперед;
  • холодность конечностей;
  • периодические обмороки.

Без лечения даже хроническая тампонада сердца оканчивается не чем иным, как летальным исходом. Он обусловлен застоем жидкости в большом круге кровообращения и прочими нарушениями гемодинамики.

Способы диагностики

Нередко у врачей нет возможности провести детальную диагностику, ведь при острой тампонаде важна каждая минута, которая может спасти больному жизнь. Поэтому порой предварительный диагноз ставится исходя из данных физикального обследования. Физикальными признаками болезни являются такие:

  • артериальная гипотензия;
  • набухание шейных вен;
  • глухие сердечные тоны, иногда — шум трения перикарда;
  • парадоксальный пульс;
  • синусовая тахикардия;
  • прочие менее специфичные признаки (одышка, учащение дыхания и т.д.). 

После поступления человека в медучреждение или в машине «скорой» делают ЭКГ. Она отражает снижение вольтажа всех зубцов, и, кроме того, признаки, характерные для инфаркта миокарда или другой непосредственной причины тампонады. При выявлении таких объективных признаков в срочном порядке делают УЗИ сердца или рентгеновское исследование (последнее менее предпочтительно). По УЗИ можно выявить даже малый объем жидкости в перикарде, который заметен по специфическому расхождению его листков и присутствию эхо-негативной зоны между листками. Именно УЗИ позволяет дифференцировать тампонаду сердца с острой сердечной недостаточностью по другой причине, с инфарктом миокарда, гиповолемией, массивной ТЭЛА. Но определяющим методом диагностики является катетеризация сердца, которая поможет измерить давление внутри перикарда и внутри сердца. Чтобы такой сложный метод обследования не привел к затягиванию с помощью человеку, он применяется в острой стадии только с одновременным выполнением перикардиоцентеза — удалением жидкости из перикарда.

Лечение тампонады сердца

Все больные с тампонадой вне зависимости от ее формы нуждаются в экстренном лечении. Оно сводится к пункции перикарда либо к открытой операции, которая часто бывает необходимой (при аневризме, травме и т.д.). По жизненным показаниям пункция перикарда должна быть проведена прямо в машине «скорой». Пункцию делают путем прокола в определенном месте (в области левого 7-го ребра), вводя иглу на 1,5 см. глубины, направляют иглу вверх, проталкивают на 3-5 см. Через иглу при этом начинает идти жидкость. После удаления жидкости вводят в перикард раствор антибиотика с Преднизолоном или Гидрокортизоном. В обязательном порядке проводят исследование полученной жидкости на бакпосев и цитологию.

В дальнейшем назначается консервативное лечение основной патологии.

При перикардите обязательно в курс терапии вводят мочегонные средства, чтобы не допустить повторной тампонады. Если устранить основное заболевание или скорректировать его невозможно, то ставят катетер для дренирования перикарда и введения лекарств. Для поддержки функции желудочков еще в самом остром периоде проводят введение плазмы крови, коллоидных растворов. При отсутствии возможности сделать перикардиоцентез это станет методом поддержания жизни до появления шанса на выполнение операции. Из радикальных методов применяют частичную или полную перикардэктомию.

Чего нельзя делать

Единственная рекомендация больному и его близким — не затягивать с лечением и сразу направиться в стационар, чтобы тампонада сердца не привела к смерти. Нельзя отказываться от пункции перикарда, так как именно эта процедура способствует восстановлению гемодинамики и предотвращению остановки сердца. Ни одно народное средство даже не сможет облегчить состояние больного, напротив, только даст лишнюю надежду и ускорит плохой исход.

Профилактика и прогноз

При нераспознанной тампонаде прогноз негативный — все больные погибают от асистолии или острой сердечной недостаточности, а также от шока. При раннем начале лечения прогноз благоприятен, за исключением случаев разрыва сердца или разрыва аневризмы. Отдаленный прогноз обусловлен типом основного заболевания.

Для профилактики нужно предотвращать травмы, вовремя лечить все виды перикардитов, проводить операции и инвазивные обследования сердца только в специализированных учреждениях, рано приступать к терапии всех сердечных болезней.

Вы – один из миллионов, у которых больное сердце?

А все ваши попытки вылечить гипертонию не увенчались успехом?

И вы уже задумывались о радикальных мерах? Оно и понятно, ведь сильное сердце — это показатель здоровья и повод для гордости. Кроме того, это как минимум долголетие человека. А то, что человек, защищенный от сердечно-сосудистых заболеваний выглядит моложе – аксиома не требующая доказательств.

Поэтому мы рекомендуем прочитать интервью с Александром Мясниковым, который рассказывает как вылечить гипертонию быстро, эффективно, без дорогостоящих процедур… Читать статью >>

Кардиолог — сайт о заболеваниях сердца и сосудов

.

Причины, клиника тампонады сердца

Тампонада сердца является неотложной клинической ситуацией, развивающейся в результате накопления крови или жидкости в полости перикарда, что приводит к повышению внутриперикардиального давления и препятствует диастолическому наполнению желудочков. Вследствие этого венозное давление значительно возрастает, а ударный объем и сердечный выброс резко падают, что приводит к развитию шока.

Возникновение тампонады зависит скорее от темпа накопления жидкости и растяжимости перикарда, чем от объема жидкости. Если накопление происходит быстро или если функция ЛЖ нарушена по другой причине, для возникновения тампонады достаточно всего 250 мл жидкости. В противоположность этому при медленном накоплении жидкости для развития тампонады необходимо более 1 л жидкости. Некоторые наиболее частые причины тампонады сердца перечислены ниже.

Причины тампонады сердца:
• Злокачественные новообразования
• Постинфекционный перикардит
• Разрыв свободной стенки сердца (на фоне ИМ)
• Уремия
• Ятрогенные воздействия (после диагностической катетеризации сердца или лечебных вмешательств (установка электрода ИВР, ангиопластика и т.д.), на фоне антикоагулянтной терапии)
• Травма грудной клетки (сердца)
• Воздействие радиации
• Гипотиреоз
• Расслоение аорты
• Постперикардиотомный синдром
• Синдром Дресслера
• Системные заболевания соединительной ткани (например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и т.д.)
• Идиопатические случаи

Как правило, пациент поступает в состоянии кардиогенного шока — с артериальной гипотензией, холодными конечностями, покрытыми липким потом, с олигоанурией и психомоторным возбуждением. При отсутствии своевременного лечения это состояние может быстро завершиться летальным исходом. В части случаев тампонада развивается медленнее; при этом пациент выглядит лучше, и заболевание может проявляться анорексией, общей слабостью и симптомами бивентрикулярной сердечной недостаточности (такими как одышка, периферические отеки и гепатомегалия).

Также может наблюдаться тахикардия, а наличие парадоксального пульса (уменьшение амплитуды пальпируемой пульсовой волны или измеряемого АД на вдохе) подтверждает диагностическое предположение. Давление в яремных венах существенно увеличено, с выраженным спадом х и отсутствием спада у. Положительный симптом Куссмауля (увеличение давления в яремных венах на вдохе) при тампонаде сердца встречается редко. Его наличие заставляет предположить, что помимо выпота у пациента имеют место процессы организации и констрикции перикарда.

Верхушечный толчок может не определяться, а тоны сердца резко ослабевают или могут не выслушиваться вовсе.

Иногда может выслушиваться шум трения перикарда.

Помимо синусовой тахикардии на ЭКГ могут быть выявлены изменения, характерные для перикардита, снижение амплитуды комплексов QRS и электрическая альтернация (изменения амплитуды комплекса QRS в одном отведении от комплекса к комплексу, что объясняется постоянным изменением положения сердца внутри наполненного жидкостью перикардиального мешка).

На рентгенограмме грудной клетки, если выпот является хроническим, можно обнаружить расширенную шаровидную тень сердца; при остро развившейся тампонаде тень сердца не отличается от нормы, как это бывает при разрыве свободной стенки или ранении сердца. Побочные дыхательные шумы в легких обычно отсутствуют.

Хотя диагноз тампонады сердца во многом является клиническим, окончательным диагностическим исследованием служит ЭхоКГ.

Клинические проявления и лечение тампонады сердца

При этом можно не только обнаружить выпот и оценить его объем, но и определить наилучший доступ для дренирования. При тампонаде наблюдается диастолический коллапс правых отделов сердца (так как там наиболее низкое давление); при этом более специфичным признаком является коллапс ПЖ, а не ПП.

При допплерографии на фоне дыхания выявляется снижение скорости трансмитрального и увеличение скорости транстрикуспидального входящего потока, что также является диагностическим признаком тампонады. Кроме того, ЭхоКГ позволяет исключить другие причины системной венозной гипертензии и артериальной гипотензии (такие как констриктивный перикардит, дисфункция сердца и дисфункция ПЖ).

Тактика при тампонаде сердца — неотложная помощь

— Читать далее «Перикардиоцентез (пункция перикарда) при тампонаде сердца»

Оглавление темы «Кардиология»:

  1. Причины, клиника тампонады сердца
  2. Перикардиоцентез (пункция перикарда) при тампонаде сердца
  3. Классы и уровни доказательств рекомендаций в медицине
  4. Классификация инфаркта миокарда
  5. Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST на ЭКГ — тактика врача в поликлинике
  6. Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST на ЭКГ — тактика врача в поликлинике
  7. Стабильная стенокардия напряжения — диагностика в поликлинике
  8. Классы тяжести стенокардии напряжения (классификация стенокардии напряжения Канадского кардиоваскулярного общества)
  9. Задачи лечения стабильной стенокардии напряжения
  10. Антиагреганты в лечении стабильной стенокардии напряжения

Тампонада сердца возникает при нарушении наполнения желудочков в результате накопления жидкости в полости перикарда и повышения внутриперикардиального давления.

Для нее характерно повышение диастолического давления в камерах сердца, прогрессирующее снижение их наполнения и падение сердечного выброса.

Гемодинамика

Диагностика

Лечение

Гемодинамика

  • После достижения некоторой критической величины даже небольшое увеличение объема перикардиального выпота приводит к значительному повышению внутриперикардиального давления, объем выпота становится обратно пропорционален сердечному выбросу. Эта критическая величина зависит от скорости накопления жидкости и от податливости перикарда. Последняя снижается при инфильтрации, обызвествлении и фиброзе перикарда.
  • Повышение внутриперикардиального давления препятствует расправлению желудочков и тем самым снижает их наполнение.
  • Сердечный выброс вначале поддерживается за счет повышения симпатического тонуса: возникают тахикардия и периферическая вазоконстрикция.
  • При тяжелой тампонаде компенсаторные механизмы не срабатывают и сердечный выброс падает. Уменьшение коронарного кровотока может приводить к субэндокардиальной ишемии, что ведет к нарушению сократимости миокарда и дальнейшему снижению сердечного выброса. Неспособность полости перикарда растягиваться приводит к тому, что конечно-диастолическое давление в желудочках становится равным внутриперикардиальному.
  • После операций на сердце наполнение желудочков может страдать не из-за выпота, а из-за гематомы. Гематомы чаше всего располагаются у правого предсердия и часто не диагностируются. При трансторакальной ЭхоКГ в отличие от чреспищеводной гематомы бывает трудно обнаружить.

Диагностика

Проявления тампонады сердца обусловлены низким сердечным выбросом: это психомоторное возбуждение, заторможенность или сопор, олигурия, одышка, боль в груди. Для хронической тампонады характерны слабость, потеря аппетита, снижение веса.

Повышение ЦВД. Характерно усиление Х-спада и ослабление или отсутствие Y-спада пульса яремных вен.

Тахипноэ возникает из-за высокого давления в легочных венах.

Тахикардия. Это компенсаторная реакция, направленная на поддержание сердечного выброса.

Приглушение тонов сердца обусловлено плохим проведением звука через перикардиальный выпот. Иногда слышен шум трения перикарда.

Парадоксальный пульс — это уменьшение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. В основе этого феномена, по-видимому, лежит увеличение венозного возврата на вдохе. Поскольку внутриперикардиальное давление повышено, наполнение правого желудочка приводит к смещению межжелудочковой перегородки влево и уменьшению наполнения левого желудочка. Наряду с уменьшением возврата из легочных вен это приводит к снижению АД на вдохе. Парадоксальный пульс — неспецифичный признак тампонады сердца, он может наблюдаться также при тяжелых ХОЗЛ, инфаркте правого желудочка, ТЭЛА и приступе бронхиальной астмы. Тампонада сердца может не сопровождаться парадоксальным пульсом при тяжелой систолической дисфункции левого желудочка и высоком диастолическом давлении в нем, дефектах межпредсердной перегородки, аортальной недостаточности и локальном сдавлении сердца осумкованной жидкостью.

ЭхоКГ

ЭхоКГ — обязательное исследование при подозрении на тампонаду. Она позволяет увидеть большой перикардиальный выпот.

При высоком ЦВД и артериальной гипотонии следует проводить дифференциальный диагноз между тампонадой сердца, инфарктом правого желудочка и констриктивным
перикардитом.

Эхокардиографические признаки тампонады сердца следующие:

  • Диастолическое спадение правого предсердия начинается в конце диастолы и продолжается в систолу желудочков. Его лучше всего видно по парастернальной короткой оси на уровне основания сердца, в субкостальной и апикальной четырехкамерной позициях. Это очень чувствительный признак, но его специфичность составляет всего 82%, а предсказательная ценность — 50%. Чем продолжительнее диастолическое спадение, тем вероятнее, что оно обусловлено тампонадой сердца.
  • Раннее диастолическое спадение правого желудочка — очень чувствительный признак тампонады сердца, но у кардиохирургических больных он менее чувствителен, поскольку выпот у них часто осумкован и имеются перикардиальные спайки. Свободная стенка правого желудочка в диастолу движется назад, в полость желудочка. Чаще всего это движение видно в передней части свободной стенки и в области выносящего тракта правого желудочка, когда больной лежит на спине. Диастолическое спадение лучше всего оценивать из парастернальной позиции по короткой и длинной оси левого желудочка; М-модальное исследование позволяет оценить продолжительность диастолического спадения и его отношение к фазам сердечного цикла. Диастолическое спадение правого желудочка возникает раньше клинических проявлений тампонады сердца. При дилатации правого желудочка, легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка диастолическое спадение развивается позже, когда внутриперикардиальное давление достигает более высоких значений.
  • Диастолическое спадение левого предсердия
  • Патологическое увеличение правого желудочка и уменьшение левого желудочка на вдохе
  • Патологическое увеличение транстрикуспидальиого и уменьшение трансмитрального кровотока на вдохе (см рис.)

Рисунок.

Импульсное допплеровское исследование трансмитрального и транстрикуспидальиого кровотока при тампонаде сердца. Имеется выраженная зависимость кровотока от фаз дыхания — это характерная особенность тампонады сердца. А — кровоток в систолу предсердий; Е — раннее диастолическое наполнение.

  • Допплеровское исследование позволяет количественно оценить трансмитральный, транстрикуспидальный кровоток и кровоток в печеночных венах, исследовать влияние на кровоток фаз дыхания.

    Что такое тампонада сердца, чем опасна, симптомы и лечение

    Для регистрации фаз дыхания можно использовать носовой термистор. В норме на вдохе трансмитральный кровоток уменьшается не более чем на 10%, а транстрикуспидальный возрастает не более чем на 1%. Уменьшение амплитуды волны Е трансмитрального кровотока на вдохе более чем на 25% — надежный признак тампонады Уменьшение амплитуды волны Е транстрикуспидальнего кровотока на выдохе более чем на 40% наряду с выраженным ретроградным кровотоком в печеночных венах на выдохе также указывает на тампонаду.

  • Расширение нижней полой вены. Уменьшение диаметра нижней полой вены менее чем на 50% при глубоком вдохе (или быстром вдохе через нос) — чувствительный (97%), но неспецифичный (40%) признак тампонады сердца.

Чреспищеводная ЭхоКГ показана при клинических признаках тампонады сердца после операций на сердце и недостаточной информативности трансторакальной ЭхоКГ, а также тем больным с тампонадой, у кого не удается увидеть перикардиальный выпот. При чреспищеводной ЭхоКГ у таких больных нередко обнаруживаются гематомы в полости перикарда.

Катетеризация правых отделов сердца

Катетеризация правых отделов сердца проводится в диагностических целях и для контроля за лечением. Она позволяет подтвердить диагноз тампонады сердца, оценить выраженность гемодинамических нарушений, следить за состоянием больного после перикардиоцентеза.

Характерный признак — повышение (до 10—30 мм рт. ст.) и выравнивание (в пределах 4 мм рт. ст.) давления в правом предсердии, ДЗЛА, диастолического давления в легочной артерии и мезодиастолического давления в правом желудочке. На кривой давления в правом предсердии сохраняется Х-спад, а Y-спад отсутствует или значительно ослаблен. На вдохе ДЗЛА слегка превышает внутриперикардиальное давление, что обеспечивает наполнение левых отделов сердца. На выдохе ДЗЛА кратковременно понижается, что создает низкий или даже отрицательный градиент давления между легочными венами и левым предсердием.

После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление и давление в камерах сердца, в том числе давление в правом предсердии, диастолическое давление в правом желудочке, ДЗЛА и конечно-диастолическое давление в левом желудочке, снижаются. Когда внутриперикардиальное давление становится ниже давления в правом предсердии, на кривой давления в последнем восстанавливается Y-спад. Чтобы это произошло, иногда достаточно извлечь всего лишь 50 мл выпота, поскольку кривая зависимости внутриперикардиального давления от объема выпота имеет очень крутой наклон. При этом повышается АД и исчезает парадоксальный пульс. Оценить эти изменения можно только при инвазивном мониторинге АД и катетеризации правых отделов сердца.

Лечение

При тампонаде сердца показано дренирование полости перикарда. Срочность и метод дренирования зависят от этиологии выпота, состояния больного и опыта врача. Проводят перикардиоцентез, хирургическое дренирование (субксифоидальную перикардиотомию, создание перикардиального окна и субтотальную перикардэктомию) или чрескожную баллонную перикардиотомию. В раннем послеоперационном периоде после операций на сердце часто развивается геморрагический и осумкованный перикардиальный выпот. В этих случаях обязательно хирургическое дренирование. Перикардиоцентез, за исключением экстренных случаев, должен проводить опытный врач в условиях операционной или блока интенсивной терапии под контролем ЭхоКГ и с мониторингом показателей гемодинамики.

Медикаментозное лечение играет немалую роль. Оно включает инфузию жидкости и инотропных средств при артериальной гипотонии. Диуретиков и вазодилататоров следует избегать.

Нехирургические методы дренирования

Перикардиоцентез — быстрый способ дренирования полости перикарда. К преимуществам перикардиоцентеза относится то, что его можно провести почти без предварительной подготовки, он малоинвазивен по сравнению с другими методами дренирования. К осложнениям относится повреждение сердца, коронарных артерий и легких.

Кроме того, эвакуация выпота может быть неполной, после перикардиоцентеза выпот может накапливаться вновь. Перикардиоцентез не рекомендуется при небольшом объеме выпота (когда листки перикарда отстоят друг от друга менее чем на 1 см), при осумкованном выпоте, спайках и нитях фибрина.

Чрескожная баллонная перикардиотомия. Возможно, с накоплением опыта этот метод станет основным при больших перикардиальных выпотах, особенно опухолевого происхождения. Метод малоинвазивен, в опытных руках безопасен, после него редко происходит повторное накопление выпота. После обычного субксифоидального перикардиоцентеза в полость перикарда через катетер вводят 20 мл 50% раствора рентгеноконтрастного вещества. Затем вводят жесткий проводник с J-образным кончиком диаметром 1 мм, катетер осторожно удаляют, так чтобы проводник остался в полости перикарда. По проводнику вводят расширитель 10 F, а затем баллон Мэнсфилда или Ино (18—25 х 30 мм), так чтобы он пересекал перикард. Баллон наполняют, создавая в перикарде отверстие. После этого баллон удаляют, а по проводнику опять вводят катетер. В полость перикарда вводят 10 мл разведенного контраста, который должен легко из нее вытекать. Катетер можно оставить в полости, пока по нему не перестанет поступать жидкость.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение обеспечивает более полное дренирование, ему отдают предпочтение при высокой вероятности рецидива. Кроме того, во время операции можно непосредственно осмотреть перикард, подвергнуть его морфологическому и микробиологическому исследованию, а также дренировать осумкованный выпот. Хирургическое дренирование болезненно, требует более длительного выздоровления, риск осложнений при нем выше. Используют три вида вмешательства.

Субксифондальную перикардиотомию проводят под местной анестезией. Это вмешательство предпочтительно в тех случаях, когда нет необходимости в широком рассечении перикарда. При субксифоидальной перикардиотомии иссекают небольшой фрагмент перикарда и в его полость устанавливают дренажную трубку. Однако если не использовать
специальных приспособлений, перикардиотомическое отверстие часто закрывается, создавая возможность повторного накопления выпота.

Перикардиальное окно — это сообщение между полостью перикарда и левой плевральной полостью. Для его создания используют левый торакотомический доступ и удаляют лишь небольшой участок перикарда. Создание перикардиального окна не только сразу снижает внутриперикардиальное давление, но и улучшает абсорбцию выпота за счет увеличения всасывающей поверхности.

Тотальная и субтотальная перикардэктомия. При тотальной перикардэктомии перикард иссекают от правого диафрагмального нерва до левых легочных вен, обходя левый диафрагмальный нерв, и от магистральных сосудов до диафрагмы. При субтотальной перикардэктомии перикард иссекают в области магистральных сосудов. Эти хирургические вмешательства намного сложнее описанных выше. К ним прибегают при осумкованных выпотах и выпотном констриктивном перикардите.


Литература:

Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008  

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *