Симптом не характерный для ущемленной грыжи

.

ФГБУ »Объединенная больница с поликлиникой» Управления Делами Президента РФ.
ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ.

Среди грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее частым видом является аксиальная или скользящая грыжа, составляющая 60-70% всех грыж диафрагмального отверстия.

Причиной возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются:

  • повышение внутрибрюшного давления, которому способствует метеоризм, запоры, переедание, ожирение, асцит, поднятие тяжестей;
  • инволюция тканей, окружающих пищеводное отверстие диафрагмы;
  • прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода в результате длительно существующего рефлюкс-эзофагита;
  • систематически возникающий эзофагоспазм с тракцией желудка в средостение.

Ущемленные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются не чаще, чем другие разновидности внутренних грыж живота, частота ущемлений при врожденных и травматических грыжах примерно одинаковая-21 и 20,8%.

Факторы, способствующие ущемлению диафрагмальных грыж, по своему характеру могут быть разными: большое физическое напряжение, падение с высоты, обильная еда, переполнение каловыми массами толстой кишки, рвота.

Ущемление может происходить как тотчас после образования и выпадения внутренностей в плевральную полость, так и через различное время-через несколько дней, недель, месяцев и лет.

Чаще ущемляется один какой либо орган, большей частью толстая кишка, затем желудок и реже тонкая кишка.

В тех случаях, когда ущемляются более одного органа, заболевание протекает значительно тяжелее. В органе ущемленном в диафрагмальной грыже, возможно развитие некроза как результат сдавления или перегиба сосудов. Некроз особенно быстро развивается в толстой кишке, менее быстрее в тонкой; дольше всего противостоит некрозу стенка желудка хорошо снабжаемая кровью.

Клиническая картина ущемленных диафрагмальных грыж характеризуется появлением болей в животе в соответствующей половине грудной клетки, болевой синдром носит выраженный характер, больные принимают вынужденное положение, довольно часто развиваются явления шока. По мере нарастания непроходимости кишечника боли в животе приобретают схваткообразный характер, иррадиируют в руку, лопатку, в шею. Затем присоединяется рвота, при ущемлении желудка рвота «фонтаном», при ущемлении пищевода(перегибе), рвота возникает после глотка воды.

При высоком ущемлении тонкой кишки рвота чистая, обильная, живот втянут.

При ущемлении поперечной ободочной кишки наблюдается сильное вздутие тонкой и слепой кишок, а рвота редкая, однако живот может быть вздутым.

Состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастают признаки интоксикации, появляется одышка, тахикардия и цианоз.

Объективный статус изменяется и зависит от времени сколько прошло с момента ущемления, отмечается бледность кожных покровов, сухой обложенный язык, западение или вздутие живота, резкая болезненность в верхних отделах.

Аускультативно дыхание ослаблено, при ущемлении кишечных петель выслушивается усиленная перистальтика.

Решающее значение для верификации диагноза имеет рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей, при рентгенологическом исследовании грудной клетки на фоне легочного рисунка определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости. При рентгенографии брюшной полости -выраженный метеоризм, чаши Клойбера.

При дифференциальной диагностике следует учитывать целый ряд заболеваний, которые могут напоминать ущемленную диафрагмальную грыжу: тромбоз мезентериальных сосудов, острый инфаркт миокарда, странгуляционную непроходимость кишечника, острый геморрагический панкреонекроз и др.

Значительные трудности для дифференциального диагноза возникают при остром завороте желудка, который встречается при больших параэзофагеальных грыжах.

Лечение ущемленных диафрагмальных грыж только хирургическое, однако при выраженной интоксикации и явлениях шока показана интенсивная предоперационная подготовка.

Залог успеха оперативного лечения ущемленных диафрагмальных грыж является правильный выбор оперативного доступа.

Существуют следующие виды доступов:
Абдоминальный, трансторакальный и комбинированный-торако-абдоминальный.

Наиболее предпочтительным доступом является абдоминальный, его лучше переносят больные, кроме того этим доступом лучше начинать оперировать тяжелых больных и при не совсем ясной клинической картине.

При затрудненном извлечение ущемленных внутренних органов и опасности разрыва их следует перейти на чрезплевральный доступ.

На наш взгляд представляет клинический интерес лапароскопический способ устранения ущемленной параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациент Х. 1942 года рождения, история болезни № 90680. Поступил: 25.4.13 , с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту после приема пищи. Болен в течение суток, болевой синдром усилился в течение последних двух часов, что явилось причиной обращения к хирургу.

В анамнезе в 2010 больному выполнена лапароскопическая фундопликация по поводу гигантской параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, короткого пищевода.

Состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Кожные покровы и склеры розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-16 в минуту.

Ущемление грыжи живота симптомы

Пульс-88 ударов в минуту, А/Д 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот поддут, асимметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, резко болезненный в эпигастрии, здесь- же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, печень не увеличена, селезенка не пальпируется, перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул был, оформленный. Мочеиспускание самостоятельное.

В срочном порядке больному выполнена эзофагогастродуоденоскопия. После премедикации: Атропина сульфат р-р 0.1 % — 1мл Релиум р-р 10 мг-2 мл и анестезии раствором Лидокаина 10% спрей.

Пищевод свободно проходим, слизистая его тусклая, застойная, сероватая, в дистальном отделе гиперемирована, отечна, в просвете дистального отдела застойное содержимое, налет слизи и желчи. Пищевод короткий, зубчатая линия нечеткая. Гастроскоп введен в желудок, в просвете которого большое количество жидкого застойного содержимого с примесью желчи и слизи. Аспирация (до 1 литра), отмывание, повторная аспирация. Слизистая оболочка истончена, тусклая, застойная, с множественными точечными петехиями, геморрагиескими эрозиями, местами сливного характера. Свод и тело желудка широко растянуты, проведение гастроскопа в антральный отдел затруднено из-за выраженной деформации.

Заключение: Состояние после фундопликации по поводу параэзофагеальной грыжи. Деформированный желудок. Острый геморрагический эрозивный гастродуоденит. Больному выполнена рентгеноскопия органов грудной клетки.


Рис.1,2 Ущемленная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в прямой и боковой проекциях.

 

Таким образом, на основании клинических данных, анамнеза и данных ЭГДС и рентгеноскопии органов грудной клетки выставлен клинический диагноз: Ущемленная субтотальная рецидивная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Короткий пищевод. Острый геморрагический эрозивный гастродуоденит.

После предоперационной подготовки больному выполнено лапароскопическое низведение желудка, устранение ущемления, крурорафия, дренирование брюшной полости.

Во время операции выявлено, что весь желудок и большой сальник находятся в средостении. После рассечения ущемляющего кольца, выполнена частичная сагиттальная диафрагмотомия, из грыжевого мешка поэтапно извлечены сальник и желудок, последний с утолщенными стенками, отечный, с признаками венозного стаза на серозной оболочке желудка. В связи с тем, что у больного до операции был верифицирован короткий пищевод и рецидив параэзофагеальной грыжи, решено выполнить только крурорафию. После извлечения из грыжевого мешка ущемленных органов, выполнена комбинированная задняя и передняя крурорафия, при этом сзади пищевода наложены три шва и три шва впереди, стенки желудка(ранее сформированная манжетка) подшиты к ножкам диафрагмы.

В послеоперационном периоде терапия: Стерофундин 500мл, Трамал 100 мг при болях внутримышечно, Роцефин 1 г 2 раза в день, Фраксипарин 0,3 х1 раза в день подкожно, Кетонал 100 мг 3 раза в день, Церукал 2,0 2 раза в день, Омез 20 мг 1 т 2 раза в день, перевязки. Послеоперационный период без осложнений. Швы сняты на 10 сутки. Заживление первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии, выписан на амбулаторное долечивание по месту жительства. Таким образом: приведенный клинический пример позволяет сделать вывод, что при ранней диагностике ущемленных параэзофагеальных грыж, возможно лапароскопическое устранение ущемления при рецидивных грыжах, однако это возможно только при коротком периоде заболевания и при достаточном опыте работы в эндоскопической хирургии.

Реферат.
В рассматриваемой статье приводится литературный обзор по диагностике и лечению ущемленных диафрагмальных грыж, а также собственное клиническое наблюдение пациента с рецидивной ущемленной параэзофагеальной грыжей. Несмотря на то, что в приводимом случае имело место ущемление при рецидивной параэзофагеальной грыже, авторы успешно выполнили лапароскопическую операцию. Авторы делают вывод, что лапароскопический способ оперирования при ущемленных диафрагмальных грыжах возможен при достаточном опыте. Выполнение лапароскопических операций возможно только на ранних сроках заболевания и при достаточном опыте в лапароскопической хирургии.

Ключевые слова. Лапароскопическая хирургия, параэзофагеальная ущемленная грыжа, ренгенологическое исследование,гастродуоденоскопия.

Используемая литература:

  1. Б.В.Петрорвский., Н.Н.Каншин., О.Н.Николаев. Хирургия диафрагмы.-Л.Медицина. Ленинградское отделение,1965.-336с.
  2. В.Х.Василенко., А.Л.Гребнев. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.Медицина, 1978.-223с.
  3. А.С.Балалыкин. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. –М.ИМА-прес,1996.-152с.
  4. К.В.Пучков, В.Б. Филимонов. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Медпрактика –М.Москва 2003. -171с.
  5. В.Тарасенко., С.С.Саидов., А.А. Понаморев., В.П. Кочуков. Редкие виды и разновидности наружных и внутренних брюшных грыж. Москва 2013.-110с.
  6. В.П.Кочуков., В.А.Юдин., С.В.Мастыко. Диафрагмальные грыжи Москва 2013.-84с.

Главная » Неотложные состояния » Ущемленные грыжи. Виды и симптомы ущемленных грыж

Ущемленные грыжи. Виды и симптомы ущемленных грыж

Ущемленные грыжи — одно из самых частых и грозных осложнений грыж передней брюшной стенки. Они относятся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости и занимают среди них четвертое место после острого аппендицита, острого холецистита и острого панкреатита. Относительная частота ущемленных грыж среди всех этих болезней составляет 4 — 5%.

Развитие ущемленных грыж связано со сдавлением в грыжевых воротах содержимого грыжевого мешка, которое составляют чаще всего внутренние органы живота (сальник, тонкая кишка и др.).

Выделяют первичные и вторичные ущемленные грыжи. Первичные ущемленные грыжи встречаются крайне редко и возникают после чрезвычайного одномоментного физического усилия, выполненного человеком, у которого имеется предрасположение к развитию грыжи. Во время этой кратковременной, но значительной физической нагрузки одновременно образуется грыжа, происходит ее ущемление в грыжевых воротах и развивается развернутая клиническая картина ущемленной грыжи. Диагностика первичных ущемленных грыж крайне трудна, но она значительно облегчается, если врач скорой помощи помнит о существовании такой нозологической формы ущемленных грыж и знает особенности механизма их развития.

Все остальные ущемленные грыжи относят к вторичным. Ущемление грыжи происходит, как правило, на фоне уже ранее более или менее длительно существующей грыжи передней брюшной стенки.

В повседневной клинической практике наиболее часто встречается типичное классическое ущемление. Клиницисты выделяют 2 формы: эластическую и каловую.

Эластическое ущемление наблюдается чаще. Оно встречается в молодом и среднем возрасте.

Ущемление грыжи: симптомы и лечение

Провоцирующим фактором является чрезмерное и резкое физическое усилие. При этом в месте ранее существовавшей грыжи появляются острая боль и болезненная припухлость. Она постепенно увеличивается, становится невправимой и напряженной, а боли постоянно нарастают. Больные неспокойны, жалуются на боли в области грыжевого выпячивания, которым нередко сопутствуют тошнота и рвота, задержка стула и газов. В запущенных случаях наблюдаются тахикардия, сухой язык, возможны асимметрия живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Грыжевое выпячивание увеличено, напряжено, болезненно.

Типичные местные признаки ущемленной грыжи следующие:

  • боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления,
  • появление в этой области припухлости (выпячивания), которая становится невправимой;
  • нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания и его напряжение;
  • отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое выпячивание.

Последний признак ущемления грыжи считается патогномоничным. Он обусловлен тем, что ущемляющим кольцом брюшная полость полностью отграничивается от полости грыжевого мешка.

Атипичными формами ущемления грыжи по эластическому типу являются пристеночная и ретроградная.

Пристеночное ущемление чаще всего встречается при небольших грыжах передней брюшной стенки, грыжевые ворота которых образованы плотными и эластичными тканями. Такое ущемление свойственно начинающимся и небольшим бедренным, пупочным и паховым грыжам. При начинающихся паховых грыжах пристеночное ущемление может развиться в области внутреннего пахового кольца. Пристеночное ущемление очень коварно. Состояние больных при этой форме ущемления удовлетворительное. У них не наблюдается признаков кишечной непроходимости и каких-либо диспепсических расстройств, так как проходимость кишечной трубки при такого рода ущемлениях сохранена. Отмечается только выраженная болезненность в области внезапно появившегося невправляющегося грыжевого выпячивания. Промедление с операцией при пристеночном ущемлении приводит к омертвению той части стенки кишки, которая находится в грыжевом мешке, образованию в кишке отверстия и развитию клинической картины острого разлитого перитонита.

Клиническая картина при ретроградном ущемлении складывается из наличия всех местных и общих признаков ущемленной грыжи, к которым вскоре присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости, а спустя некоторое время — острого разлитого перитонита вследствие омертвения петли кишки, находящейся в брюшной полости, питание которой нарушается в значительной степени из-за резкого пережатия сосудов брыжейки.

Каловое ущемление встречается у пожилых и стариков, которые на протяжении многих лет (даже десятков лет) являются носителями грыж. Эти грыжи, постепенно увеличиваясь в размерах, становятся невправимыми, что объясняется хронической травматизацией грыжевого мешка и его содержимого и развитием рубцовых спаек между органами, находящимися в грыжевом мешке, и его стенками. Сущность калового ущемления состоит в том, что из-за перегиба петли кишки, находящейся в грыжевом мешке, кишечное содержимое переполняет ее приводящий отрезок. Развитию калового ущемления способствует также атония кишечника, которая нередко наблюдается у пожилых и стариков.

Клиническая картина такого рода ущемления развивается постепенно: нарастают боли в области грыжевого выпячивания, оно увеличивается в размерах, становится плотным, напряженным и болезненным. Одновременно развиваются симптомы острой обтурационной кишечной непроходимости и как следствие последней — все признаки интоксикации.

Больные жалуются на нарастающие боли в области невправимой грыжи, которая прежде их не беспокоила. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия. Живот, как правило, вздут. Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки отмечается тимпанит.

При поздних сроках обращения больных с ущемленной грыжей за медицинской помощью развивается клиническая картина острого воспаления или даже флегмоны грыжевого мешка. При этом кожа над грыжевым выпячиванием принимает синюшно-багровую окраску, становится горячей на ощупь. При пальпации больные отмечают резкую болезненность. Над всей поверхностью грыжевого выпячивания регистрируется флюктуация.

Под ред. В. Михайловича

«Ущемленные грыжи. Виды и симптомы ущемленных грыж» и другие статьи из раздела Неотложные состояния

Дополнительная информация из раздела

Классификация, симптомы и лечение ущемленной грыжи

Ущемленная грыжа считается острым хирургическим состоянием, лечение которого должно осуществляться незамедлительно. Успех операции во много зависит от вида защемления и своевременного обращения пациента в клинику.

Что такое ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа – сдавливание содержимого мешочка в грыжевых воротах. При этом нарушается метаболизм в тех структурах и органах, которые составляют новообразование. При напряжении мышц брюшной стенки происходит расширение грыжевых ворот, в которые выпадают внутренние органы. Органы остаются в сдавленном положении при обратном сокращении мышц.

Ущемляться могут любые виды грыж, но наиболее серьезным для здоровья считается сжатие внутренних органов в брюшной полости

Обратите внимание! Главная опасность состоит в том, что у больного может развиться воспаление кишечника или его непроходимость.

Классификация ущемления

Выделяют несколько разновидностей патологии в зависимости от причин возникновения и характера патологии.

Эластичное защемление

Возникает из-за физического перенапряжения, при котором часть внутренних органов выходит через брюшную полость. Состояние становится причиной ишемии и сильных мышечных спазмов. Отмирание тканей происходит в течение 1,5- 2 часов.

Каловое

Развивается из-за переполнения кишечных петель фекалиями. Отличительная особенность проблемы в том, что отмирание сдавленных клеток происходит медленнее, чем при эластичном ущемлении. 

Некроз развивается только через 2 суток после защемления. Основная причина калового сдавливания – нарушение перистальтики органов пищеварения.

Пристеночное ущемление

Петля кишечника сдавливается частично.

Смешанное ущемление

Считается запущенной стадией калового ущемления, когда сдавленный элемент увеличивается в размерах и приводит растягиванию грыжевых ворот. Они в свою очередь оказывают давление на отводящую и приводящую петлю кишечника.

Грыжа Литтре

Характеризуется быстрым отмиранием сдавленных тканей. Чаще наблюдается при сдавливании бедренных или паховых новообразований. Этот вид ущемления встречается только при небольших грыж, имеющих узкие ворота. Ее можно отнести к пристеночному ущемлению, хотя единственным отличием является более быстрое течение, приводящее к некрозу, поскольку грыжевое выпячивание гораздо хуже снабжается кровью. 

Ретроградное ущемление

В грыжевые ворота попадают несколько кишечных петель, но ущемлению подвергается лишь одна из них. 

Причиной патологии может послужить переполнение кишечника калом или чрезмерные физические нагрузки.

Причины и механизм образования

Механизм развития патологического состояния одинаков для всех видов грыж. Выпячивание состоит из нескольких основных частей:

  • ворота – отверстие, образующиеся в ослабленных связках и мышцах;
  • мешочек – полость грыжи, куда попадают мягкие ткани и внутренние органы;
  • грыжевое содержимое – часть органов, проникших через ворота образования.

Обратите внимание! Чаще всего в полость грыжи попадает прямая кишка, сальник или мочевой пузырь. После защемления внутренние органы не могут самостоятельно принять анатомически правильное положение.

Главная причина образования – повышенное внутрибрюшное давление, которое провоцируют несколько факторов:

  • сильное напряжение при дефекации;
  • длительный кашель;
  • патологии мочеиспускания;
  • резкое снижение массы тела;
  • тяжелая родовая деятельность;
  • ношение слишком тесной одежды и поясов;
  • гастроэнтерологические проблемы.

Симптомы и признаки

Ущемление грыжи не остается незамеченным, так как состояние сопровождается яркой клинической картиной. К характерным признакам состояния относят:

  1. Резкие боли, возникающие после напряжения пресса. Признак развивается на фоне резкого снижения артериального давления. Неприятные ощущения возникают при попытке человека прикоснуться к возвышению.
  2. Защемленное образование не вправляется на место, несмотря на удачные предыдущие попытки вправления грыж.
  3. Натягивание и покраснение кожи над возвышением.

Дифференцировать рассматриваемый вид патологии, от схожих по симптоматике заболеваний, может только врач. Если состояние возникло у ребенка, то больной становится беспокойным, теряет аппетит и сон. От длительного плача возможен незначительный подъем температуры.

Все перечисленные признаки должны стать причиной немедленного обращения к гастроэнтерологу, так как последующее выздоровление зависит от длительности кислородного голодания сдавленных тканей.

Диагностика патологии

Диагностика патологии включает в себя внешний осмотр болезненной зоны. Врач оценивает размер и распространение выпячивания, а также определяет степень его болезненности при пальпации. 

Обратите внимание! При смене положения тела ущемленный грыжевой мешочек не изменяет размеров и не исчезает, что характерно для других видов возвышений.

Врач также проверяет наличие передаточного кашлевого толчка, который для защемленного образования не характерен. 

Для точной постановки диагноза требуется рентгенография органов брюшной полости. Инструментальное исследование позволяет выявить кишечную непроходимость. Для дифференциации ущемленной грыжи от других видов образования назначается УЗИ внутренних органов.

Лечение ущемленной грыжи

Борьбу с проблемой проводят только хирургическим путем. До приезда скорой больной принимает лежачее положение, подложив под голову небольшую подушку. Запрещается вставать, двигаться, прогревать болезненный участок или принимать обезболивающие средства. Это приводит к осложнению патологии и искажению ее клинической картины.

Цели и виды хирургического вмешательства

Цель операции – устранить давление грыжевого мешочка на окружающие ткани и освободить внутренние органы из грыжевых ворот. Эти действия позволяют сохранить здоровье и жизнь пациента. При своевременном вмешательстве возможно полное восстановление, без осложнений.

После проведения наркоза хирург удаляет выпячивание двумя способами:

  • стандартным, 
  • лапароскопическим.

Стандартное хирургическое вмешательство

Над возвышением разрезают кожу, а затем иссекают сам мешочек. После этого сжатый внутренний орган фиксируется в первоначальное положение. Если ткани не повреждены, то врач вправляет их обратно. Поврежденные и омертвевшие участки удаляются вместе с грыжей. Для пластики грыжевых ворот врач использует синтетические материалы или собственные ткани человека.

Лапароскопия

Вмешательство менее травматично, чем стандартная операция. За счет этого сокращается срок реабилитации. Лапароскопия может применяться не во всех случаях.

Ущемленная грыжа

Показания к операции: незначительные размеры выпячивания, отсутствие у пациента хронических заболеваний и симптомов интоксикации. С момента защемления мягких тканей до проведения лапароскопии должно пройти не менее 3 часов. Лапароскопию не выполняют во время беременности, людям с ожирением и кишечной непроходимостью.

Малоинвазивная операция имеет преимущества перед стандартным вмешательством:

  • у больного отсутствуют рубцы на коже;
  • минимизируется риск развития осложнений;
  • отсутствуют травмы окружающих тканей.

Это важно! Лапароскопия проводится поэтапно: в области возвышения выполняются проколы, через которые затем вводятся миниатюрные хирургические инструменты. Процесс проводится под наблюдением видеокамеры, которой снабжены инструменты.

Правила подготовки

Операция практически не  имеет противопоказаний, кроме недавно перенесенных сердечных приступов и инфаркта. Подготовка к вмешательству выполняется быстро, так как ущемленная грыжа может осложниться некрозом. 

Возможные осложнения

При несвоевременном удалении калового ущемления у больного развиваются симптомы интоксикации: прекращается отхождение газов возникают трудности при дефекации. Постепенно рвота приобретает запах фекалий. 

Несвоевременная помощь грозит летальным исходом.

Еще одно осложнение ущемленной грыжи – воспаление кишечника или перитонит. При этом симптомы патологии усиливаются с течением времени, что приводит к нарушению функционирования всех систем и органов (полиорганная недостаточность). Перитонит в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом, несмотря на наличие грамотной помощи медицинского персонала.

Опасное последствие патологии – флегмона грыжевого мешочка. Осложнение наблюдается через 3-5 дней после защемления. Стенки кишечника постепенно истончаются, что приводит к прорыву содержимого. 

Профилактика ущемления

Профилактика недуга включает в себя:

  • своевременное удаление абдоминальных грыж;
  • исключение чрезмерных нагрузок;
  • лечение хронических заболеваний.

Борьбу с защемлением проводят врачи нескольких профилей – хирург и гастроэнтеролог. Своевременное вмешательство сохраняет человеку не только здоровье, но и жизнь. 

Больной может вернуться к привычному образу жизни через несколько дней после операции, особенно если она проводилась малоинвазивным способом.

Симптомы ущемленной грыжи и методы лечения

.

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипу-ляциях можно:

— отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

— оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;

— переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2.

Ущемлённые грыжи

Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является аго-нальное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, нарушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:

— введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;

— опорожнение мочевого пузыря;

— теплая очистительная клизма;

— обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;

— приподнимание таза.

Тактика во время операции

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому.

При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Операционный доступ обусловливается видом грыжи. При паховых — косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной — вер-тикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связ-ки, дугообразный, паховый.

При грыже пупочной и белой лини живота — вертикальный или поперечный.

Техника операции при ущемленной грыже

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" — обкладывание сал-фетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой — кнаружи и вверх, при паховой прямой — вверх и внутри, при бед-ренной — медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными крите-риями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:

— восстановление нормальной окраски и тонуса;

— блеск и гладкость серозной оболочки;

— отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

— сохранение пульсации сосудов брыжейки;

— наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов (1966), в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут, г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену (1976), д) трансиллюминация по М.З. Сигалу, е) допле-ро- и миография, ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия. Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении — 40 см и в дистальном — 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсо-сом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с ана-стомозом конец в конец.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой "опухолью" рассекают ко-жу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения ки-шечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару — Кимбаровскому М.А., Спасо-кукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая — по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду — Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После нало-жения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

К особым видам относят ретроградное и пристеночное ущемление. При ретроградном ущемлении сдавливаются не петли кишок, которые находятся в грыжевом мешке, а петля, вышедшая из грыжевых ворот в свободную брюшную полость. Поэтому в грыжевом мешке, как правило, находятся две неизмененные петли кишки. Ретроградное ущемление протекает тяжело, так как некроз и перитонит развиваются не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) характеризуется тем, что в узком кольце сдавливается не вся петля кишки, а лишь часть ее стенки, расположенная по свободному (противо-брыжеечному) краю. При этом развивается не механическая кишечная непроходимость, а некроз стенки ущемленной кишки.

 

 

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒



Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *