Рак головки поджелудочной железы

На долю одного из самых коварных недугов человека — рака поджелудочной железы, приходится в среднем 3-4 % всех онкологических заболеваний. Уже около 40 лет мировое медицинское сообщество пристально изучает это заболевание. Но, к сожалению, за все прошедшие годы не отмечается сколько-нибудь существенного прогресса в ранней его диагностике и радикальном излечении.

Основные предрасполагающие факторы, влияющие на развитие заболевания и его прогноз: возраст старше 45 лет, мужской пол, сахарный диабет, вредные привычки, резекция желудка в анамнезе, склонность к употреблению жирной, насыщенной стабилизаторами пищи, ЖКБ.

Рак головки поджелудочной железы часто выявляется на уже неоперабельной 4 стадии, что объяснимо в большинстве случаев скрытым, так называемым тихим периодом в клинике, когда от появления первых малых до клинически выраженных симптомов проходит несколько недель, а то и месяцев.

В США смертность от аденокарциномы на «почетном» 4 месте в общей смертности от онкопатологии.

Молекулярный механизм развития

Неопластический процесс преимущественно проявляется мутацией гена KRAS2, особенно в кодоне 12. Эти изменения выявляются методом ПЦР при пункционной биопсии.

Также при диагностировании рака этой локализации в 6 случаях из 10 характерно повышение экспрессии гена р53. Удельный вес рака головки в структуре онкопатологии pancreas 60-65 %. Оставшиеся 35-40% — неопластический процесс в теле и хвосте.

Более 90% всех случаев онкологии поджелудочной железы приходится на аденокарциному.

Особенности строения опухолей pancreas

Панкреатические опухоли отгораживаются от питающих их сосудов слоем изолирующих клеток. Видимо, этим объясняется плохая подверженность аденокарциномы традиционным методам лечения, основанным на блокировке рецепторов и факторов роста сосудов и замедлении ангиогенеза. Агрессивное метастазирование продолжается вне зависимости от назначаемых цитостатиков. Это состояние сопровождается иммунодепрессией и нарушением пищеварения.

Все опухоли, имеющие сходную клинику, но происходящие из следующих анатомических образований: эпителия протоков и ацинусов головки поджелудочной железы, фатерова соска и ампулы, эпителия общего желчного протока, а также слизистой оболочки ДПК объединены в группу под названием периампулярный рак или рак головки pancreas.
Особенности анатомического расположения поджелудочной железы объясняют развитие патологических симптомов при ее поражении. Размеры pancreas вариабельны от 14 до 22 сантиметров. Близкое расположение головки поджелудочной железы к луковице 12-перстной кишки и общему желчному проходу проявляются нарушением функции ЖКТ.

Основные клинические проявления

При локализации опухоли в области головки жалобами больных могут быть:

  1. Дискомфорт, а позже – боль в надчревье, околопупочной области и в правом подреберье. Характер и интенсивность болей: от тупых, постоянных ноющего характера до острых, приступообразных, различных по длительности. Усиление боли – в положении лежа, после приема жареной жирной пищи и алкоголя.
  2. Желтуха без лихорадки, наблюдаемая у 80% больных и сопровождающаяся синдромом Курвуазье: пальпация увеличенного желчного пузыря в отсутствие желчной колики.
  3. Кожный зуд, объясняющийся наличием в крови желчных кислот и иногда появляющийся в преджелтушный период.
  4. Общие неопластические симптомы: прогрессирующее снижение веса, нарушение формулы сна, выраженная утомляемость, отвращение к мясной, жаренной и жирной пище.

Диагностика

Своевременно поставить диагноз рак головки поджелудочной железы не просто. Так, информативность УЗИ, КТ и МРТ около 85%. С помощью КТ возможно диагностирование опухолей размером от 3-4 см, однако в связи с интенсивной дозой рентгеновского облучения частое проведение этого исследования нецелесообразно.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография используется в диагностически сложных случаях. Определяющие признаки рака поджелудочной железы: стеноз или закупорка общего желчного протока либо протока pancreas. У более 50% больных отмечаются изменения в обоих протоках. В связи с принципиальными отличиями в подходах к тактике лечения и дальнейшего прогноза аденокарциномы, лимфомы и опухолей островковых клеток на этом этапе необходима тщательная гистологическая верификация диагноза. Контролируемая УЗИ или КТ чрескожная аспирационная биопсия, позволяет получить материал для гистологического исследования.

Однако даже во время лапаротомии точный диагноз поставить не всегда возможно. Очаги уплотнения, наблюдаемые в головке, неотличимы методом пальпации, как при хроническом панкреатите, так и при нео pancreas. Плотная воспалительная ткань с признаками отека, как свидетельство развившегося хронического панкреатита, часто окружает злокачественное образование. Из-за этого данные биопсии поверхностных слоев опухоли не всегда показательны.

Рациональное лечение

Больные часто спрашивают, сколько они проживут после оперативного вмешательства. Радикальная хирургическая операция пока это единственный метод, который в незапущенных случаях сможет навсегда избавить человека от рака pancreas. Его использование оправдано в 10-15% всех случаев.

Панкреатодуоденальная резекция более предпочтительна, так как дает шанс сохранить экзокринную функцию железы и избежать риска развития сахарного диабета тяжелой степени. 15-20 % больных живут после перенесенной операции 5 и более лет. Возможность рецидива высока при наличии метастазов в лимфоузлы и распространении опухоли в топографически близкие органы. В этом случае речь идет о 4 степени рака поджелудочной железы.

Прогноз

Прогноз при раке поджелудочной железы неблагоприятный. Неоперабельные больные с 4 степенью развития процесса живут в среднем 6 месяцев. Им показано паллиативное лечение. Если состояние больного позволяет – накладывается биллиодигестивный анастомоз, выполняющий дренажную функцию. Также при развитии желтухи рационально провести эндоскопическое либо чрескожное чреспеченочное дренирование.

Цель этой статьи – подсказать читателю, что боль терпеть нельзя и нельзя самому ее диагностировать. Благоприятный для жизни прогноз – лишь при своевременном обращении к специалисту.

Рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (в последствии рака желудка, рака толстой кишки и рака пищевода) и составляет 2–3% от всех раковых опухолей. Значительно чаще наблюдается у мужчин, главным образом в возрасте старше 50 лет.

Среди городского населения рак поджелудочной железы наблюдается чаще, чем среди жителей сельской местности.

Оглавление

Симптомы
Причины
Классификация
Диагностика
Прогноз
Лечение

Симптомы

Как и при других видах рака желудочно-кишечного тракта, симптомы рака поджелудочной железы часто бывают неопределенными и неспецифическими. Наиболее распространенным из них является боль в верхней части живота и спине, возможно, на фоне плохого аппетита и снижения массы тела. Если опухоль образуется в головке поджелудочной железы, через которую проходит желчный проток, она может его блокировать, мешая продвижению желчи из печени в кишечник. В результате непроходимости протока в крови скапливаются компоненты желчи, вызывая желтуху (пожелтение кожи и белков глаз, в то время как моча приобретает темно-желтый оттенок, а стул становится бледным). Боль при этом обычно отсутствует. Причиной этих симптомов могут быть и другие состояния, помимо рака поджелудочной железы, тем не менее, если появляются желтуха или какие-либо непроходящие абдоминальные симптомы, следует проконсультироваться у врача, чтобы выяснить их причину.

Боль

Локализуется боль в верхней части живота, отдаёт в левое подреберье, спину, позвоночник, правую лопатку. Боли могут быть «опоясывающими». Болевые ощущения в большей степени вызываются сдавлением растущей опухолью нервных стволов. Интенсивность боли зависит от величины опухоли. Для больных с запущенным раком поджелудочной железы, в том случае, когда опухоль проросла солнечное сплетение, характерна острая нестерпимая боль, которая заставляет больного сидеть, согнувшись, прижав к животу подушку – в позе «крючка».

Желтуха

Пожелтение кожных покровов и склер глаз связано со сдавлением опухолью желчевыводящих протоков. По мере роста опухоли нарастает интенсивность желтухи, а цвет кожных покровов меняется от ярко-жёлтого до буро-зелёного. Желтухе сопутствуют изменения в моче и кале: моча становится тёмной, а кал обесцвечивается.

Кожный зуд

Раздражение кожных рецепторов желчными кислотами приводит к интенсивному, мучительному кожному зуду. Кожный зуд становится тяжёлым испытанием для больного, приводит к нервозности, бессоннице, депрессии. На коже больного отмечаются многочисленные расчёсы.

Прогрессирующее похудание

Резкая потеря веса связана не только с опухолевой интоксикацией, но и нарушением пищеварения вследствие функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Диспепсические явления

Нарушения пищеварения проявляются тошнотой, рвотой, изжогой, запорами, поносами, метеоризмом,и пр. В зависимости от локализации опухоли в поджелудочной железе симптомы могут несколько отличаться. Для опухоли головки поджелудочной железы характерна желтуха. При опухоли тела и хвоста поджелудочной железы первым и самым выраженным симптомом становятся боли.

Источник diagnos-online.ru

Причины

Среди факторов способствующих развитию рака поджелудочной железы на первое место ставят курение. Предполагается, что треть всех случаев этого заболевания спровоцировано злоупотреблением табаком. Это связано с тем, что полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), которыми насыщен табачный дым, являются мощными стимуляторами опухолевого роста.

Обилие животных жиров, недостаток овощей и фруктов в рационе так же может стать причиной возникновения злокачественной опухоли в поджелудочной железе. Сахарный диабет, хронический панкреатит и заболевания желчевыводящих путей способствуют появлению рака поджелудочной железы.

Источник new.ne-kurim.ru

Классификация

I.

Рак головки поджелудочной железы — прогноз

Рак:

— аденокарцинома панкреатического протока (цилиндроклеточная);

— аденокарцинома ацинозная;

— плоскоклеточный рак;

— аденокарцинома островков Лангерганса.

II. Саркома:

— фибросаркома;

— ангиосаркома;

— лимфосаркома;

— карциносаркома.

III. Злокачественные кисты поджелудочной железы:

— карциноматозная киста (истинная плотная аденома с кистой, выстланной эпителием; большая эпителиальная киста с карциномой поджелудочной железы внутри и снаружи стенки; капиллярная кистаденома);

— саркоматозная киста (одиночная или множественная, с саркомой внутри или снаружи стенки).

Источник medkarta.com

Диагностика

При симптомах рака поджелудочной железы необходимо осуществить такие методы диагностики, как УЗИ, анализ крови и ЧЧХГ. УЗИ даст возможность определить наличие каких-либо образований или аномалий в железе.

Анализ крови также является «сигнализатором» наличия опухоли. Так, если провести анализ на содержание вещества СА19-9 в крови и его содержание окажется высоким, то можно смело говорить о наличии рака поджелудочной железы.

Однако еще одним дополнительным способом, дающим возможность удостовериться в результате, будет ЧЧХГ. Данная процедура дает возможность обследовать желчные протоки с применением рентгена. В организм через печень вводят тонкую иглу с контрастным веществом, которое, достигнув желчных протоков, дает их изображение. Именно по нему возможно со 100%-ной уверенностью утверждать о присутствии онкологического заболевания.

Источник pankreatit.saharniy-diabet.com

Прогноз

Сколько живут при злокачественной опухоли железы первой стадии?

Прогноз на этом этапе наиболее благоприятный, т.к. опухоль сравнительно небольшого размера и не выходит за пределы железы. При этом диагностика уже возможна, опухоль имеет размеры около 2 см. Лечение такого больного комплексное, что позволяет добиться значительных результатов и продлить жизнь больному на долгие годы.

Если у больного был обнаружен рак поджелудочной железы второй стадии, то шансы значительно уменьшаются. Рак прорастает в соседние органы и лимфатические узлы, однако, метастазирование еще не началось. Из всех пациентов на этом этапе операбельными являются только 50%, проведение химио- и радиотерапии увеличивает шансы. В течение пяти лет выживает около 30% пациентов.

Сколько живут больные с третьей стадией рака поджелудочной железы?

На этой стадии проявляются симптомы сильной интоксикации организма, рак поджелудочной железы принимает тяжелое течение и иногда оперативное вмешательство усугубляет сопутствующие заболевания или ухудшает самочувствие больного. Немного продлевает жизнь комбинированная терапия, подавляет распространение метастазов и рост очага опухоли. Проведение одной химиотерапии существенно не влияет на срок жизни, но препятствует росту опухоли.

Четвертая стадия заболевания является запущенной. Резко ухудшается состояние больного, не все лечебные учреждения берутся за такого пациента, т.к.

в организме уже имеются множественные метастазы. Пятилетняя выживаемость составит не более 4%. Немного продлевает срок жизни комбинированная терапия.

Источник enterolog.ru

Лечение

В онкологической практике лечение опухолей поджелудочной железы вызывает наибольшие затруднения в связи с затрудненным доступом к органу, а также наличием к моменту выявления ряда сопутствующих заболеваний.

Основной метод лечения – хирургический. На ранних этапах возможно радикальное удаление участка поджелудочной железы с новообразованием, а также полное удаление органа с частью двенадцатиперстной кишки.

При распространении опухоли на соседние органы хирургическое лечение имеет паллиативный характер.

Оно направлено на облегчение состояния пациента посредством восстановления целостности и проходимости кишечника, желчного протока и устранения кровотечений в брюшную полость.

Рак поджелудочной железы операбелен в 10-25% случаев. Летальность в послеоперационном периоде составляет до 40%.

С паллиативной целью больным проводится рентгенохирургическое лечение. Это способ лечения застоя желчи с помощью чрескожного протезирования протока и установки дренажа под рентгенологическим контролем. Он носит название эндобилиарное протезирование.

В данном случае устанавливается синтетический протез, заменяющий собой функции желчевыводящего протока. Так достигается улучшение самочувствия больного и состояния пищеварительной системы без проведения полостных операций.

В комплексном лечении проводятся курсы лучевой терапии. Этот метод предполагает воздействие высокочастотного излучения на клетки опухоли, что замедляет их рост и обеспечивает большую продолжительность послеоперационной ремиссии. Облучение может проводиться перед, после и во время операции.

Химиотерапия может применяться как в комплексе с другими методами, так и в качестве монотерапии при невозможности или неэффективности проведения хирургического лечения. Она применяется только с паллиативной целью и не позволяет остановить и рост опухоли и вызвать его полную регрессию. Эффективность ее применения составляет от 15 до 40%.

Источник www.gastromap.ru

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — травматичная операция, уносящая значительную часть значимых в функциональном отношении органов пищеварения. Поэтому стараются выполнять ПДР только при морфологически подтвержденном раке поджелудочной железы.

Вместе с тем, наиболее сложной и до настоящего времени не решенной является проблема дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, особенно при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы. Данные литературы показывают, что клинические, лабораторные, инструментальные дооперационные, а зачастую и интраоперационные, в том числе и морфологические, данные далеко не всегда позволяют достаточно точно определить природу очагового поражения поджелудочной железы.

Опасности, возникающие при раке головки поджелудочной железы

Поэтому вопрос хирургической тактики при отсутствии морфологического подтверждения рака во время операции остается открытым.

По данным немецких исследователей, у 12% пациентов, которым была выполнена резекция поджелудочной железы по поводу «псевдотуморозного хронического панкреатита», при гистологическом исследовании был выявлен рак поджелудочной железы. В докладе было подчеркнуто, что никакие современные методы до- и интраоперационной диагностики, включая биопсию поджелудочной железы, не дают абсолютно достоверных результатов.

На основании клинических, лабораторных, инструментальных и интраоперационных данных трудно осуществить точный дифференциальный диагноз между резектабельным раком поджелудочной железы и хроническим панкреатитом, так как основные признаки заболевания наблюдаются в обеих группах. Вместе с тем при более детальном анализе можно отметить некоторые существенные отличия.

Возраст и пол

Прежде всего имеет значение возраст и пол больных. Возраст больных раком головки поджелудочной железы колебался от 19 до 68 лет, но более 0,9 были старше 45 лет, и средний возраст пациентов составил 59,3. Отчетливо прослеживается влияние пола на частоту хронического панкреатита — мужчины в этой группе составляли 80,7%, а при резектабельном раке поджелудочной железы существенного влияния полового признака на возникновение заболевания отмечено не было.

Начало заболевания

Почти у всех больных раком головки поджелудочной железы (96,4%) заболевание началось постепенно, как правило, без каких-либо провоцирующих факторов. Вместе с тем при хроническом панкреатите 89,2% пациентов отмечали внезапное начало заболевания.

Злоупотребление алкоголем

Злоупотребление алкоголем на протяжении 10-15 лет до начала заболевания значительно чаще отмечалось при хроническом панкреатите, чем при раке головки поджелудочной железы (56,6 и 9,8% соответственно).

Продолжительность клинических проявлений

Разница продолжительности клинических проявлений заболевания на момент поступления при сравнении этих двух групп была значительной — 19,4 мес, если учесть, что средняя длительность клинических проявлений при раке поджелудочной железы I-III стадий составила всего 1,7 мес. Таким образом, для хронического панкреатита характерно появление первых клинических симптомов до 40 лет и у пациентов, злоупотреблявших приемом алкоголя.

Ведущий симптом

Ведущим симптомом резектабельного рака головки поджелудочной железы была желтуха и незначительная потеря массы тела (3-5 кг), а хронического панкреатита — боль и потеря массы тела более 10 кг. Потеря массы тела у больных хроническим панкреатитом была более выраженной, чем у пациентов раком поджелудочной железы (в данном случае рассматриваются только больные резектабельным раком головки поджелудочной железы).

Боли в животе также чаще отмечались при хроническом панкреатите, чем при раке поджелудочной железы (96,8 и 52,7% соответственно), причем более чем у половины больных хроническим панкреатитом боли иррадиировали в спину, а при резектабельном раке поджелудочной железы этот симптом отмечался довольно редко (у 15,2% больных с болями). Желтуха выявлена у 89,5% пациентов раком поджелудочной железы и лишь у 20,5% — хроническим панкреатитом. При этом в первом случае желтуха всегда была прогрессирующей, во втором — регрессирующей. Следует отметить, что содержание билирубина в сыворотке крови было достоверно выше при раке, чем при хроническом панкреатите (187 и 86 мкмоль/л соответственно).

Уровень СА19-9

Уровень СА19-9 при раке поджелудочной железы составил 195,8 Е/мл, при хроническом панкреатите — 34,9 Е/мл. Уровень СА 19-9 был ниже нормы (35 Е/мл) у четверти больных резектабельным раком поджелудочной железы и у половины не превышал 100 Е/мл. При хроническом панкреатите этот показатель был у половины пациентов выше нормы, но только в одном случае содержание СА 19-9 немного превысило 100 Е/мл, в остальных было менее 80 Е/мл. Таким образом, уровень СА 19-9 менее 100 Е/мл являлся пограничным в диагностическом плане и, как правило, встречался при хроническом панкреатите. Следовательно, определение в сыворотке крови СА 19-9 также может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний, но эффективность метода при резектабельном раке головки поджелудочной железы незначительно превышает 50%.

УЗИ и КТ

Дифференциальная диагностика резектабельного рака поджелудочной железы и псевдотуморозного хронического панкреатита, по данным УЗИ и КТ, трудна, так как оба заболевания сопровождаются увеличением головки поджелудочной железы. Из всех ультразвуковых и компьютерных томографических признаков наиболее значимыми в дифференциальной диагностике, по нашим данным, являются: снижение эхогенности/плотности головки или крючковидного отростка поджелудочной железы (75% — при раке поджелудочной железы, 18% — при хроническом панкреатите), бугристые контуры железы в области опухоли (63 и 47%), расширение внутрипеченочных желчных протоков (81 и 27%), отсутствие перипанкреатической клетчатки (по данным КТ) (66 и 15%).

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия позволила выявить опухолевые клетки у 56% больных раком поджелудочной железы, вместе с тем отсутствие раковых клеток в биоптате 44% пациентов свидетельствует о том, что делать выводы об отсутствии рака на основании данных тонкоигольной аспирационной биопсии нельзя. В то же время при хроническом панкреатите ложноположительных результатов (выявления «раковых» клеток) не наблюдалось ни разу.

Таким образом, основными дифференциально-диагностическими критериями хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы являются клинические данные: для хронического панкреатита наиболее характерен более молодой возраст больных, преобладание лиц мужского пола, злоупотреблявших приемом алкоголя, анамнез заболевания более 1,5 лет, потеря массы тела более 10 кг, наличие абдоминального болевого синдрома; для рака головки поджелудочной железы характерна прогрессирующая желтуха с уровнем билирубина более 100 мкмоль/л.

Перечисленные лабораторные и инструментальные признаки, к сожалению, не имеют решающего значения в дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита.

Вместе с тем необходимо отметить важность клинических данных, позволяющих поставить правильный диагноз. Иногда окончательное заключение возможно сделать лишь во время операции, но чаще приходится выполнять ПДР и ставить завершающий диагноз после планового гистологического изучения удаленного органокомплекса.

Головчатый панкреатит хронической формы

Виды воспаления поджелудочной железы.

Головчатый панкреатит выявляется назначением компьютерной томографии или УЗИ (ультразвукового исследования). Данный вид заболевания является разновидностью хронического панкреатита, и получил свое название из-за увеличившейся в результате патологии головки поджелудочной железы.

Для головчатого панкреатита характерен такие симптомы, как острый болевой синдром, осложнения поджелудочной железы, максимальное увеличение головки железы.

Основным клиническим синдромом панкреатита головки поджелудочной выделена механическая прогрессирующая желтуха. Нарушения проходимости главного протока железы отсутствуют.

При анамнезе более пяти лет наблюдаются характерная экзокринная недостаточность.

Лечение рака головки поджелудочной железы

Чаще всего она проявляется при алкогольном панкреатите. Клиническая картина описывается похудением в течение относительно непродолжительного периода времени, при повышении, или, как минимум, сохранении аппетита и количестве употребляемых в пищу продуктов.

Характерными для головчатого панкреатита при ультразвуковом сканировании являются следующие признаки:

  • Поджелудочная железа имеет неоднородную структуру.
  • Ее головка имеет размер более четырех сантиметров.
  • Наблюдается возникновение кист, локализованных вне паренхимы.
  • Вирсунгов проток и общий желчный проток значительно расширены.
  • Очевидные неровности контура головки железы.

Этиология головчатого панкреатита определяет две формы заболевания:

Протоковый головчатый панкреатит

Причина его возникновения — нарушение оттока панкреатического сока и ферментов из головки железы, обусловленное обтурацией устья дополнительного протока в случае, если этот проток не анастомозирован с основным протоком железы, либо обтурацией протока головки в месте его соединения с вирсунговым протоком. Как правило, обтурация вызвана опухолью, малый размер которой вызывает технические трудности для ее диагностики.

Холецистогенный головчатый панкреатит

Данная форма заболевания характеризуется индуративным воспалением головки поджелудочной железы, очаг которого расположен в желчных путях, и далее воспалительный процесс распространяется по прямым лимфатическим путям на поджелудочную железу.

Хирургическое лечение панкреатита головки поджелудочной железы

Лечение головчатого панкреатита в большинстве случаев производится путем оперативного вмешательства. Распространен хирургический способ терапии, включающий срединную лапаротомию с иммобилизацией головки железы по Кохеру. По передней поверхности головки производится вскрытие поверхностного слоя паренхимы и капсулы. Далее тканевая масса удаляется интрапаренхиматозно из головки. При этом оставляют капсулярно-паренхиматозный каркас. Для анастомозирования и выделения тонкой кишки вскрывают панкреатический проток. При таких условиях протоки поджелудочной железы возможно дренировать наиболее оптимальным образом, исключающим деформацию интрапанкреатической области холедоха, и сохраняющим сосуды поджелудочной железы.

Недостатком данного способа является: повышенная травматичность, сложность технического исполнения, а также неполное дренирование протоков и сдавливания двенадцатиперстной кишки и холедоха для обеспечения пассажа пищи.

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *