Преретинопатия что это такое

Продолжающиеся дебаты вокруг проблем, связанных с исследованием SUPPORT,могут затронуть гораздо более широкий круг медицинских исследований.

области медицины: Другие основные, Педиатрия, Неонатология, Организация здравоохранения

нозологические формы: Болезни сосудистой оболочки и сетчатки, Другие болезни сетчатки, Преретинопатия, Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения, Класс XVI:Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках, Другие случаи недоношенности

важнейшие слова: ретинопатия недоношенных, недоношенные дети, глубоко недоношенные дети, кислород для детей, насыщение крови кислородом, смертность недоношенных детей

Интравитреальное введение бевацизумаба (Bevacizumab) вскоре должно стать методом выбора при лечении преретинопатии зоны I.

области медицины: Другие основные, Педиатрия, Офтальмология

нозологические формы: Класс VII:Болезни глаза и его придаточного аппарата, Болезни сосудистой оболочки и сетчатки, Другие болезни сетчатки, Преретинопатия

лекарственные препараты: bevacizumab

важнейшие слова: ретинопатия недоношенных, ретинопатия недоношенных лечение, ретинопатия новорожденных, ретинопатия у детей, бевацизумаб

Бевацизумаб (Bevacizumab) интравитреально младенцам в стадии 3+ преретинопатии дал хорошие результаты для зоны I, но не для зоны II.

области медицины: Другие основные, Педиатрия, Офтальмология

нозологические формы: Класс VII:Болезни глаза и его придаточного аппарата, Болезни сосудистой оболочки и сетчатки, Другие болезни сетчатки, Преретинопатия

лекарственные препараты: bevacizumab

важнейшие слова: ретинопатия недоношенных, ретинопатия недоношенных лечение, ретинопатия новорожденных, ретинопатия у детей, бевацизумаб

Гипертоническая ретинопатия — это повреждение ретинальных сосудов в результате высокого артериального давления. Симптомы развиваются поздно. Офтальмоскопическое обследование выявляет сужение артериол, симптом артериовенозного перекреста, изменения сосудистой стенки, кровоизлияния в виде пламени, ватоподобные пятна, желтые твердые экссудаты и отек диска зрительного нерва.

Содержание:
1. Симптомы
2. Диагностика
3. Лечение

Симптомы

При гипертонической болезни всегда поражаются сосуды сетчатки, и у 80% больных имеется гипертоническая ретинопатия, которая иногда может протекать бессимптомно, а заканчиваться – значительным снижением или потерей зрения.

Иногда больные замечают следующие проявления ретинопатии: плавающие пятна перед глазами, вид предметов становится расплывчатым, в поле зрения возникают темные полоски или красная пелена, ухудшение зрения ночью, снижение зрения.

При гипертонической ретинопатии может произойти внезапная отслойка сетчатки. Она проявляется: появлением перед глазами определенных фигур – небольших пятнышек, тонких полосок, которые «плавают» перед глазами; внезапными вспышками света в обоих глазах, тенью или завесой над определенной частью поля зрения, черным пятном в определенной области поля зрения; внезапной расплывчатостью перед глазами.

Диагностика

Диагностика гипертонической ретинопатии заключается в проведении исследования глазного дна. Для этого проводится офтальмоскопия. При офтальмоскопии врач может увидеть состояние сосудов сетчатки глаза, диска зрительного нерва, а также различные изменения в сетчатке: кровоизлияния, жировые отложения.

Офтальмоскопия проводится с помощью специального прибора офтальмоскопа.

Ретинопатия: симптомы и лечение

Он представляет собой круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре. Сегодня вместо таких приборов все чаще применяются более современные электрические офтальмоскопы, а также приборами, которые дают возможность не только увидеть глазное дно, но и при необходимости сфотографировать его.

Для более полного обзора глазного дна нужно расширить зрачок, для чего врач закапывает пациенту в глаза особый препарат. Расширение зрачка при этом сопровождается ухудшением зрения, но узе 2 – 3 часа это состояние проходит.

Что может увидеть офтальмолог при исследовании глазного дна у пациента с гипертонической ретинопатией?

  • Спазм артериол сетчатки глаза,
  • Гипертонический ангиосклероз – стенка сосудов сетчатки становится более плотной, непрозрачной,
  • Микрокровоизлияния в сетчатку, стекловидное тело глаза,
  • Жировые (липидные) отложения в сетчатке глаза,
  • На последней стадии гипертонической ретинопатии присоединяется и такой характерный симптом, отек диска зрительного нерва,
  • Отслойка сетчатки

Кроме офтальмоскопии врач может назначить и флуоресцентную ангиографию. С помощью флуоресцентной ангиографии врач может четче выявить изменения со стороны сосудов сетчатки глаза. Для проведения этого исследования больному внутривенно вводится особое красящее вещество, после чего проводится обычная офтальмоскопия.

Кроме указанных методов диагностики гипертонической ретинопатии имеется и является оптическая когерентная томография. Это рентгенологический метод исследования, который позволяет получить послойные снимки сетчатки глаза. Таким образом, можно выявить участки ее утолщения, где имеются липидные отложения и кровоизлияния.

Лечение

Безусловно, что лечение гипертонической ретинопатии во многом зависит от степени заболевания. Но в большинстве своем оно начинается с медикаментозного лечения при помощи сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов, различных витаминов и др. препаратов. Также проводится и хирургическое лечение при помощи лазеркоагуляции и гипербарической оксигенации.

Лечение гипертонической ретинопатии – симптоматическое (медикаментозное, лазерная коагуляция). Главным условием улучшения состояния сетчатки является устранение причин, то есть нормализация артериального давления. Поэтому необходимо постоянное наблюдение.

Откладывать лечение – это значит очень рисковать здоровьем своих глаз. Важно помнить, что гипертоническая ретинопатия может привести к значительному снижению зрения вплоть до слепоты! Поэтому для предотвращения этого заболевания необходимо не реже 1 раза в год посещать врача-офтальмолога. Ведь только специалист может выявить заболевание на ранней стадии и назначить необходимое лечение.

2014-12-18

admin

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных (ROP) – потенциально ведущее к слепоте заболевание, которое во многих странах мира, в том числе и в России, поражает несколько тысяч глубоко-недоношенных детей каждый год.

Это грозное заболевание стало известно после 1942 года, когда американский офтальмолог Терри впервые описал его и назвал ретролентальной фиброплазией. Болезнь получила широкое распространение в связи с совершенствованием методов выхаживания недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и в настоящее время отличается тяжестью и быстротой течения.

Количество недоношенных детей составляет от 3 до 16% от всех новорожденных детей. Самый низкий показатель в Канаде (3,06%) и в Нидерландах (3,5%). В России же этот показатель почти в два раза выше — 6%, что соответствует приблизительно 70-75 тысяч новорожденных в год. Из общего числа недоношенных детей, около 2% (1,5 тысячи новорожденных в год) детей с ЭНМТ (экстремально низкой массой тела), т.е. с массой тела при рождении менее 999 г.

В Санкт-Петербурге уровень недоношенности увеличился с 5,7% в 1991 году до 6,1% в 2003 году. Конечно же, и частота возникновения ретинопатии так же увеличивается и составляет от 15 до 81% по данным разных авторов. Например, по данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, частота РН при массе тела недоношенного ребенка менее 999 составила 73,7% от 1000 до 1500 г — 38%, причем тяжелые формы заболевания развиваются у 10-16% детей, что в конечном итоге приводит к слепоте. Этот же показатель в Санкт-Петербурге составляет 14-19%.

Диагноз ретинопатии устанавливается офтальмологом при осмотре глазного дна недоношенного ребенка, которое в значительной степени отличается от нормального. Не смотря на то, что довольно у высокого процента обследуемых детей появляются признаки ретинопатии, этим детям может не потребоватся хирургическое вмешательство. Это связано с тем, что у большинства детей болезнь переходит в стадию обратного развития под воздействием своевременного лазерного лечения, которое на сегодняшний день считается единственным самым эффективным методом (огромное значение имеет срок проведения этой процедуры!). Тем не менее, дети, перенесшие ретинопатию недоношенны любой стадии, все же нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении офтальмолога. У них имеется высокий риск развития близорукости или астигматизма, что требует ношения очков с раннего возраста для развития нормального зрения.

Но, к сожалению, у детей, перенесших 1-3 стадию ретинопатии, близорукость или астигматизм не единственные осложнения. В старшем возрасте может развиться тракционная отслойка сетчатки. Это связано с ростом глазного яблока и постепенным усилением рубцового процесса. Когда это может произойти, никто не знает. Поэтому такие дети должны наблюдаться офтальмологом в течение всей жизни и при необходимости получить профилактическое лечение – лазерную коагуляцию сетчатки с целью ее укрепления. В некоторых случаях и этого бывает недостаточно. Тогда офтальмологи могут предложить профилактическое хирургическое лечение – круговое вдавление склеры. Такой вид операции достаточно надежен, если его во время выполнить. В более серьезных случаях, когда тракционное действие измененного стекловидного тела на сетчатку не ликвидируется с помощью первых двух вариантов, офтальмологи вынуждены применять более сложный вид операции — витрэктомию (удаление рубцов из глаза).

В этом разделе мы постараемся подробно познакомить Вас с развитием ретинопатии недоношенных, сроками и видами лечения в свете современных международных стандартов.

Как работает наш глаз?

Наши глаза функционируют так же как и фотокамера. Передний отдел глаза состоит из структур, напоминающие объектив и затвор камеры, которые фокусируют изображение и регулируют количество света, поступающего в глаз. Этот передний отдел состоит из роговицы, хрусталика и радужки. Полость глазного яблока заполнена гелеобразной прозрачной структурой, которую называют стекловидным телом. В заднем отделе находится сетчатка – очень тонкая полупрозрачная структура, состоящая из нервных клеток. Она функционирует как фотопленка, т.е. создает и передает полученное изображение.

Как в отсутствии фотопленки камера не может создавать фотографии, так и в отсутствии сетчатки глаз не может видеть. Глаз доношенного ребенка имеет почти полностью сформированную сетчатку. Кровеносные сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти из заднего отдела (от диска зрительного нерва) к переднему с 16 недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие заканчивается приблизительно к 36 неделе, а с височной – к 39-40 неделе. Таким образом, к моменту рождения ребенка формирование кровеносных сосудов сетчатки должно быть завершено.

Глаз недоношенного ребенка

Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка сформирована не полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается бессосудистая, так называемая аваскулярная зона. Степень недоразвития кровеносных сосудов сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита. А вот у детей с меньшим сроком (меньше 31-32 недель), недоразвитие сетчатки выражено значительно больше и находится в обратной пропорциональности зависимости от времени их рождения. На Рисунке 2 изображен глаз недоношенного ребенка: зона сетчатки с развитыми кровеносными сосудами обозначена красным цветом, а недоразвитая – без сосудов зона – белым.

Два фактора определяют потерю зрения при ROP:

  • степень недоразвития сосудов сетчатки в зависимости от времени рождения;
  • тяжесть течения болезни, которая зависит от локализации бессосудистой зоны на глазном дне.

Для определения этих факторов область глазного дна распределена по зонам, как это показано на Рисунке 3.

Как уже упоминалось, кровеносные сосуды растут в сетчатке от заднего отдела (зона I) к переднему (зона II-III) и степень ее недоразвития, а значит и тяжесть заболевания, напрямую зависит от локализации отсутствия кровеносных сосудов в той или иной зоне. Болезнь протекает тяжело при отсутствии сосудов во второй зоне и особенно тяжело при их отсутствии в первой.

Стадии ретинопатии и их лечение

Ретинопатия недоношенных – это заболевание, которое развивается по стадиям.

Болезнь всегда начинается с первой и, в зависимости от различных факторов, достигает той или иной стадии.
Различают всего 5 стадий: 1-3 (активные) и 4-5 (рубцовые).

1 стадия, при которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой, т.е. с кровеносными сосудами и незрелой, т.е. без сосудов, как это было показано на Рисунке 2 (см.выше).

2 стадия. При этой стадии линия становится более заметной и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки. Рисунок 4.

По последним данным именно при этой стадии очень эффективно лазерное лечение.

3 стадия
Прогрессирование ретинопатии приводит к появлению большого количества хрупких новообразованных сосудов в ответ на длительную гипоксию (недостаток кислорода) сетчатки. Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза, т.е. в стекловидное тело Рисунок 5 При этом различают 3 степени выраженности этого процесса: А, В и С.

Диабетическая ретинопатия

Эта стадия считается отправным пунктом, когда глазное яблоко не может себя излечить (порог болезни).

«+»болезнь
Этим термином обозначается степень агрессивности болезни и скорость ее прогресирования. Клинически это проявляется расширением и извитостью сосудов сетчатки в области зрительного нерва. Появление «+»болезни может происходить на любой стадии, но чаще всего такие изменения сосудов выявляются еще до появления признаков 1 стадии. Это говорит о том, что заболевание носит весьма агрессивный характер и имеет молниеносное течение.

Лечение 1-3 (активных) стадий

Ретинопатия недоношенных помимо стадий разделяется на 2 фазы: активная и рубцовая, лечение которых отличается. К активным фазам относятся 1-3 стадии болезни. Основным методом, применяемым для лечения, является лазерная когуляция сетчатки. Особо важное значение имеют сроки выполнения этой процедуры.Буквально несколько лет назад считалось, что лазерную коагуляцию надо проводить только тогда, когда болезнь достигла своего «порога». Но в настоящее время это мнение в корне изменилось. Теперь считается, что лазерную операцию следует выполнять на более ранних сроках, т.е. при 2-й, а теперь даже и при 1-й стадии заболевания.

Особенно следует спешить, когда имеются признаки «+»болезни (расширение сосудов сетчатки). При такой форме заболевания счет идет уже даже не на недели, а на дни. Обычно возраст ребенка в этот момент составляет 1,5 — 2 месяца. Во время выполненная лазерная процедура в значительной мере способствует стиханию активности процесса и болезнь переходит в стадию обратного развития и это дает надежду, что Ваш малыш останется зрячим. Несомненно, что показания для лазерной коагуляции и сроки ее проведения должен выставлять врач-офтальмолог совместно с врачом-неонатологом.

Другие виды лечения, такие как криопексия (воздействие холодом) или любые виды консервативного лечения в настоящее время мало актуальны и полезны. На Рисунках 6 и 7 схематично представлено воздействие лазерного луча: пучок лазерного излучения, направленного через зрачок на сетчатку, оставляет след в виде белых точек — лазерных коагулятов. На Фото 1 и 2 Вы можете увидеть как выполняется лазерная операция.

4-5 (рубцовые) стадии

4 стадия
К сожалению, не всегда удается во время сделать лазерную операцию и предотвратить прогрессирование болезни. К тому же довольно часто процесс носит настолько агрессивный характер, что даже лазер не помогает. Ретинопатия продолжает прогрессировать и развивается тракционная отслойка сетчатки. При этом происходит перерождение прозрачного гелеобразного стекловидного тела в рубец, который, прикрепляясь к сетчатке деформирует и буквально «срывает» ее со своего места. Появлением частичной отслойки сетчатки и характеризуется 4 стадия. При этом различают 2 формы: 4а — когда отслойка не захватывает центральный отдел и 4б — когда в отслойку вовлекается центральная зона (в этой зоне самая высокая острота зрения).

5 стадия
При самом неблагоприятном течении болезни (в 5%), опять же не смотря на проводимое лечение, отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую «воронкообразную» форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение приводит к мало удовлетворительному результату. Рисунок 9. При 5 стадии ребенок не фиксирует взгяд на предметах и зрачок светится серым цветом, как продемонстрировано на Фото 3 и 4.

Хирургическое лечение ретинопатии 4 и 5 стадии

Заключается в устранении натяжения рубца, в который превратилось стекловидное тело. Как упоминалось выше, рубец стягивает сетчатку со своего места и, тем самым, не дает ей возможность функционировать. При удалении рубцовых структур, сетчатка освобождается из плена и постепенно занимает свое место — «ложится» на сосудистую оболочку — появляется возможность для ее работы. Операцию выполняют с помощью современной высокой технологии — витрэктомии. В некоторых случаях это позволяет ликвидировать отслойку сетчатки.

Довольно часто удаление тракционных рубцов не удается произвести за один этап и поэтому приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству (обычно через 1,5-2 месяца). При 5 стадии болезни одновременно с удалением рубцово-измененного стекловидного тела приходится удалять и хрусталик, т.к. отслоенная сетчатка очень плотно к нему прилегает. Мы должны помнить, что при отсутствии хрусталика глаз способен видеть, тем более, что его отсутствие в настоящее время легко компенсируется (очки, контактные линзы).

Благоприятные сроки для проведения витрэктомии — не раньше 5-6 месячного возраста. Это объясняется тем, что до этого срока еще может сохраняться активность болезни. Как показывает практика, хирургическое лечение в активную фазу чаще всего приводит к отрицательному результату. На Рисунке 10 и Фото 5 продемонстрирован фрагмент этой не простой операции — витрэктомии.

Результаты хирургического лечения 5 стадии
ретинопатии недоношенных
«Дети видят»

Техника операции при 5 стадии ретинопатии недоношенных

Выявление ретинопатии недоношенных

Выявление ретинопатии недоношенных осуществляется путем скрининга (массовый осмотр) детей, находящихся в группе риска с целью в самые ранние сроки установить диагноз и, таким образом, во время начать лечение.

Скринингу подлежат все недоношенные младенцы, чья масса при рождении менее 2 000 грамм или сроки рождения ранее 32-33 недель. Первичный осмотр производят обычно на 4 неделе жизни или на 31 неделе с момента последней менструации. Частота осмотров колеблется от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 недели в зависимости от степени риска развития ROP (это решается обычно в каждом конкретном случае лечащим врачом). Длительность наблюдения составляет 45 недель с момента последней менструации или 3,5 месяца от момента рождения соответственно без развития болезни и формирования полной васкуляризации сетчатки.

Практически всем детям, находящимся в этой группе риска, с момента рождения назначают профилактическое лечение: закапывание в глаза Дексаметазона или Максидекса 4-6 раз в день, прием сосудистых (Дицинона) и антиоксидантных (витамин Е) препаратов. Длительность лечения составляет от 1 до 3 месяцев. Но гораздо большее значение имеет лечение общего состояния ребенка в период его выхаживания (купирование дыхательной недостаточности, компенсация неврологических изменений, контроль за показателями уровня гемоглобина и концентрации кислорода в крови).

Именно эти факторы во многом могут повлиять на течение ретинопатии недоношенных.

При появлении признаков развития болезни применяют хирургические методы лечения о которых было написано выше (лазерная коагуляция или реже — криопексия).

Уважаемые родители! Если случилось так, что Ваш ребенок родился недоношенным, не надо поддаваться панике. Следует действовать по предлагаемому нами плану: 1) первый осмотр офтальмолога должен состояться не ранее 1-го месяца жизни, но не позднее 1,5 месячного возраста;
2) осмотры офтальмологом должны производится регулярно, как это было описано выше и до достижении 45 недельного возраста, даже если Ваш ребенок выписан из больницы и находится дома;
3) при выявлении каких-либо признаков болезни, не раздумывая, соглащайтесь на предлагаемую лазерную операцию. Благоприятный срок очень короткий, в этом мы убедились на собственном многолетнем опыте;
4) при развитии 4 и 5 стадии, не теряйте надежды, с каждым годом совершенствуются методики лечения и вернуть хоть какое-то зрение Вашему малышу становится все более возможным.

Проявления и течение ретинопатии недоношенных весьма разнообразны и требуют довольно часто индивидуального подхода в каждом конкретном случае. За помощью в диагностике и лечении ROP Вы можете обратиться в нашу клинику, т.к. на сегодняшний день она является практически единственным центром, в котором имеются возможности для оказания всего спектра услуг как в диагностике, так и в лечении любых стадий ретинопатии недоношенных (лазерное и криолечение, витреоретинальная хирургия).

Мы будем рады помочь Вашим детям!

С уважением, доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом детской офтальмологии Санкт-Петербургской медицинской академии Последипломного образования
Трояновский Роман Леонидович

и заведующий отделением офтальмологии ДГБ №19
Баранов Артур Викторович.

Наши адреса электронной почты:
baranovartur1@babyglazky.ru
baranov_artur@mail.ru
rltroy@rambler.ru

Контактные телефоны:
+7 (812) 578-75-29
+7 (921) 915-88-21

Ретинопатия – поражение ретинальных сосудов, приводящее к нарушению кровоснабжения сетчатки, ее дистрофии, атрофии зрительного нерва и слепоте. Ретинопатия протекает безболезненно: при этом отмечается появление перед глазами плавающих пятен (скотом) и пелены, прогрессирующее снижение зрения.

Содержание:
1. Как лечить
2. Операция
3. Народными средствами

Как лечить

Лечение заболевания проводится комплексно, эндокринологом и окулистом. Большое значение имеет правильно составленный рацион и инсулинотерапия, а также ограничение в рационе жиров или их замена на жиры растительного происхождения, а также исключение легкоусваиваемых углеводов, которые являются вредными при данном виде заболевания. Желательно использование продуктов, которые в большом количестве содержат в своем составе липотропные, полезные для глаз вещества.

Важен прием витаминов, особенно очень полезной группы B, как внутрь, так и парентерально. Протекторное действие на стенки сосудов оказывают витамины C, P, E.

Фоновая ретинопатия глаз

Эффективными ангиопротекторами являются ангинин, дицинон, доксиум. Применение препаратов проходит по назначению врача.

Необходимо проведение более частых офтальмологических исследований, а также контролирование глюкозы в крови. При заболевании во второй или третьей стадии рекомендуется лазерная фотокоагуляция сетчатки, признанная самым эффективным методом.

Операция

Лазерная операция – фотокоагуляция может быть рекомендована в более поздних стадиях ретинопатии , если есть значительное количество кровотечения из кровеносных сосудов глаза. Курс фотокоагуляции обычно включает в себя один или несколько визитов в клинику лазерной обработки. Израильские офтальмологи проводят процедуру в амбулаторных условиях.

Операция витрэктомия представляет собой удаление части или всего стекловидного тела и может быть необходима , если большое количество крови собрано в центре глаза, что мешает нормальному зрению. Операция по лечению ретинопатии проводится если есть обширный объем рубцовой ткани, что может привести к возникновению или уже вызвало отслойку сетчатки.

Народными средствами

Лечение данного заболевания может осуществляться и народными средствами. Можно принимать сок аптечного алоэ – по чайной ложке три раза в день, плюс такое же количество закапывать в глаза на ночь. При снижении зрения помогает прием цветочной пыльцы: по полчайной ложки, до трех раз в день, в течение месяца. Для улучшения обмена веществ может быть показан настой цветков календулы, принимаемый по полстакана четыре раза в день. Этим же настоем происходит промывание глаз.

2014-12-18

admin

Глазные проявления сахарного диабета

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

Переход непролиферативной стадии в пролиферативную означает переход на качественно другую ступень развития процесса — гораздо более тяжелую, угрожающую в некоторых случаях полной слепотой. По данным статистики эта форма диабетической ретинопатия встречается у 25-37% пациентов со сроком заболевания более 12-15 лет.

Критерием этого перехода является появление так называемых новообразованных сосудов (неососудов) (рис. 19, 20). Новообразованные сосуды могут возникать в различных участках сетчатки, но наиболее неблагоприятны по прогнозу зрения неососуды в центральной зоне сетчатки и в области зрительного нерва. «Источниками» роста новобразованных сосудов являются собственные сосуды сетчатки. Но, в отличии от них, новообразованные сосуды растут не в самой ткани сетчатки, а выходят на ее поверхность и продолжают свой рост между сетчаткой и стекловидным телом (по его мембране). Вероятно, неососуды являются способом компенсации различных нарушений кровообращения в сетчатке. Находясь вне ткани сетчатки, они не играют никакой положительной роли в кровоснабжения (питания) сетчатки и других тканей глазного яблока.

Рис. 19.Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Новообразованные сосуды сетчатки (по международной номенклатуре NVE).

Рис.

20.Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Новообразованные сосуды на диске зрительного нерва (по международной номенклатуре NVD).

Появление новообразованных сосудов является лишь самым началом тяжелого процесса, который в своем развитии может привести к слепоте. Основными причинами резкого и значительного снижения зрения являются обширные кровоизлияния и/или развитие отслойки (расслоения) сетчатки. Кровоизлияния могут возникать даже при нормальном уровне глюкозы крови и артериального давления, без предшествующих физических нагрузок, т.е. без каких-либо видимых причин. Интенсивность кровоизлияний может быть различной — от легкого локального, дающего впечатление плавания темных точек, до ощущения полной темноты (рис. 21, 22, 23).

Рис. 21. Преретинальное кровоизлияние.

Рис. 22. Преретинальное кровоизлияние.

Рис. 23. Преретинальное кровоизлияние.

Причиной развития отслоек (расслоения) сетчатки является разрастание фиброзной ткани по мембране стекловидного тела (рис. 24). На определенном этапе своего развития эта ткань резко сокращается. Прикрепляясь к сетчатке, она начинает ее деформировать, тянуть, и в конечном итоге приводит к отслойке сетчатки (рис. 25).

Рис. 24.Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Стадия фиброзной пролиферации.

Рис. 25. Схема развития тракционой отслойки сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии.

Как правило, подобный сценарий развивается в течение нескольких лет. Но у 3-5% пациентов (преимущественно молодые мужчины с 1 типом сахарного диабета) может наблюдаться быстротекущая (молниеносная) форма развития процесса, когда тяжелейшие отслойки сетчатки развиваются в течение несколько недель.

Сложность своевременной диагностики связана с тем, что острота зрения не отражает тяжести процесса на сетчатке.

Симптомы и лечение ретинопатии

Зрение может быть практически 100-процентным даже при далеко зашедшей стадии. Как правило, пациенты обращаются к офтальмологу при падении зрения, связанного либо с возникновением кровоизлияний либо с развитием отслоек сетчатки, т.е. на том этапе развития процесса, при котором может помочь только хирургическое лечение. Поэтому тяжесть состояния, реальную угрозу потери зрения и необходимость лазерного лечения может оценить только врач, причем лучше, чтоб это был специалист по лазерной хирургии.

Как правило, новообразованные сосуды возникают при 1 типа через 10-12 лет от начала заболевания, при II типа — через 5-7 лет. Для своевременной диагностики пациентам целесообразно в эти сроки регулярно наблюдаться у лазерного хирурга, несмотря на высокое зрение. Частота последующих посещений определяется врачом с учетом тяжести ситуации.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия, лазерное лечение

Лазерное лечение пролиферативной диабетической ретинопатии имеет уже более чем 30-летнюю историю. В настоящее время это уже не экспериментальные разработки, а выработанные годами на основании обширных исследований показания и методики.

Показания к лазерному лечению. Когда же нужно проводить лазерное лечение? Основным показателем необходимости проведения лазеркоагуляции сетчатки является появление и рост новообразованных сосудов. Многолетние обширные исследования, проведенные в США, доказали, что лазерное лечение не является способом профилактики появления новообразованных сосудов.

Другими словами, лазерное лечение не целесообразно проводить пока не появились новообразованные сосуды по нескольким причинам:

  • не у всех пациентов развивается тяжелая стация (пролиферативная) при естественном течении процесса;
  • у некоторых пациентов преждевременно выполненная лазеркоагуляция способствовала более быстрому и злокачественному течению процесса.

Основной цельюлазерного лечения является регресс новообразованных сосудов (полное запустевание, прекращение тока крови). Сосуды превращаются в белые тяжи, по которым прекращается кровоток. Если в результате лазерного лечения удается этого добиться — это значит, что не будут возникать массивные внутриглазные кровоизлияния, не будет разрастаться соединительная ткань, не будет впоследствии развиваться отслойка сетчатки. Таким образом, эффективное лазерное лечение может прервать патологический процесс, способный привести человека к полной слепоте.

Эффективность этого метода лечения довольно высока. По данным разных авторов, полного регресса новообразованных сосудов удается добить у 67-85% пациентов с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии. Это очень хороший результат, учитывая как тяжесть общего заболевания, так и сложность патологического процесса на сетчатке.

Методика. Как же проводиться лазеркоагуляция сетчатки? В 60-70-е года, на заре развития лазерных технологий, применялась методика непосредственной агрессивной лазеркоагуляции (т.е. прижигания) новообразованных сосудов. Но не все сосуды можно было непосредственно прижечь: либо это были неблагоприятные места — такие, как зрительный нерв, либо это было выполнить невозможно из-за того, что сосуды уже достаточно высоко поднялись над сетчаткой. Методика изолированной непосредственной коагуляции неососудов была не очень эффективна и имела довольно много осложнений. Поэтому впоследствии от нее как самостоятельного метода лечения отказалась. В настоящее время применяется методика, которая «включает», заставляет работать другие опосредованные механизмы воздействия на новообразованные сосуды. Эта методика называется панретинальной лазеркоагуляцией. Она включает в себя лазеркоагуляцию средней периферии сетчатки в сочетании с непосредственным прижигаем неососудов, которые находятся в «неопасных» местах и прилежат к сетчатке (рис.

26).

Рис. 26. Схема выполнения панретинальной лазеркоагуляции.

За первичный курс лечения на сетчатку накладывается не менее 1500 коагулятов, иногда и до 2000. Этот объем проводится за 4-5 сеансов, с перерывом между ними в 2-3 дня. За каждый сеанс накладывается не менее 250-300 коагулятов (лазерных ожогов) (рис. 27).

Рис. 27. Вид глазного дна непосредственно после проведения панретинальной лазеркоагуляции.

Далее пациент приглашается через 3-4- недели (в зависимости от тяжести процесса на сетчатке) для контрольного осмотра. Это связано с тем, что лазерное лечение «работает» не сразу, а лишь «запускает» механизмы различного рода воздействий на кровообращение глаза и сетчатки. Только спустя 3-4 недели начинается и процесс запустевания новообразованных сосудов (рис. 28, 29).

Рис. 28. Вид глазного дна по истечении 3-4 недель после проведения панретинальной лазеркоагуляции.

Рис. 29. Вид глазного дна по истечении 3-4 недель после проведения панретинальной лазеркоагуляции.

При осмотре через 3-4 недели после первичного лечения становится ясно — достаточен ли выбранный (часто стандартный) объем первичного лазерного лечения для того, чтобы остановить процесс, или данному конкретному глазу данного пациента требуется больший объем воздействия. Если в момент осмотра установлено, что новообразованные сосуды не регрессировали, а тем более, если появились новые участки (кустики) неоваскуляризации, проводится дополнительное лазерное лечение. Обычно это 1-2 полноценных сеанса. Далее пациента вновь приглашают через 3-4 недели.

Если в результате лазерного лечения удалось добиться полного регресса новобразованных сосудов, это не значит, что пациент не должен более осматриваться в лазерном центре. К сожаленью, иногда наблюдаются рецидивы заболевания — появляются новые участки новообразованных сосудов. Чаще это бывает связано с декомпенсацией общего заболевания, после перенесенных инфекций, операций; тяжелее процесс на сетчатке протекает на фоне диабетической нефропатии и повышенном артериальном давлении. При рецидивах процесса также должна проводиться дополнительная лазеркоагуляция сетчатки. Объем дополнительного лечения зависит от тяжести проявлений, но обычно не более 1-2 сеансов. Таким образом, в течение первых 6 месяцев осмотры должны проводится ежемесячно. При хорошем результате лечения в последующее время осмотры проводятся с периодичностью 1 раз в 3-4 месяца, а затем и 1 раз в полгода.

Такова тактика лазерного лечения пролиферативной диабетической ретинопатии, используемая в настоящее время во всем мире.

Но, как уже говорилось ранее, положительного результата лечения удается добиться не всегда.

При развитии массивных, длительно не рассасывающихся кровоизлияний, при возникновении отслоек сетчатки пациенту может помочь только хирургическое вмешательство — витрэктомия.

В нашей Клинике мы стараемся проводить лазерное лечение даже в самых тяжелых случаях. Это связано с тем, что по собственному опыту и по данным мировой литературы с помощью правильно выполненной панретинальной лазеркоагуляции иногда удается добиться хороших результатов даже в очень тяжелых, казалось совершенно бесперспективных случаях. Многолетний опыт хирургов нашей Клиники показал, что даже в случае неудач лазеркоагуляции, как самостоятельного метода лечения, операции проходят более удачно на глазах, которым в дооперационном периоде была проведена панретинальная лазеркоагуляция.

  © ООО «Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза»
® Все права защищены соответствующим законодательством…

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *