Врожденный пилоростеноз у новорожденных: симптомы и лечение

.

Пилоростеноз (син. стеноз привратника желудка) у детей является врождённой патологией, однако иногда может развиваться у взрослых людей. Гастроэнтерологи отмечают, что подобный недуг — это одна из самых распространённых аномалий развития желудка, которая встречается в педиатрии и требует немедленного врачебного вмешательства. Характерной чертой является то, что подобное расстройство в несколько раз чаще встречается у мальчиков, нежели у девочек. Болезнь имеет собственное значение в международной классификации заболеваний. Код по МКБ-10 – Q40.0.

Заболевание имеет несколько специфических симптомов, среди которых стоит отметить так называемый синдром «песочных часов» и обильную рвоту сразу после кормления.

В большинстве случаев, такое расстройство диагностируется на первом месяце жизни малыша при помощи инструментальных диагностических обследований. Пилоростеноз у новорождённых лечится только при помощи хирургического вмешательства.

Этиология

Пилорический отдел желудка, или привратник, представляет собой дистальную часть этого органа, которая примыкает к ДПК и включает в себя антрум (конечная часть пилорического отдела) и канал привратника. Такая часть желудка выполняет роль резервуара, в котором скапливается частично непереваренная пища, откуда происходит транспортировка содержимого в 12-перстную кишку. При врождённом пилоростенозе значительно затрудняется процесс прохождения пищи через отдел привратника, что становится причиной её скопления в желудке и проявления клинической картины подобного заболевания.

Такое расстройство является довольно распространённым в педиатрии, поскольку встречается примерно один раз на триста новорождённых. Тем не менее основные причины его формирования не до конца изучены.

Детский пилоростеноз: симптоматика, лечение, реабилитация

Однако установлено несколько предрасполагающих факторов появления недуга у грудных детей. К ним можно отнести:

  • отягощённую наследственность. Клиницистами отмечено, что наличие подобной патологии у одного из родителей увеличивает шансы его формирования у ребёнка в сто раз;
  • применение антибиотиков в первые две недели жизни малыша;
  • неблагоприятное протекание беременности, которое может осложняться тяжёлым токсикозом или такими опасными состояниями, как эклампсия или преэклампсия;
  • перенесённые на раннем сроке вынашивания ребёнка болезни инфекционного или вирусного характера;
  • наличие эндокринных расстройств у матери;
  • беспорядочный приём лекарственных препаратов во время вынашивания малыша;
  • внутриутробные инфекции, например, краснуха, герпес или цитомегаловирус;
  • высокий уровень гастрина в женском организме;
  • влияние на организм неблагоприятных условий проживания, химических веществ или облучений.

Пилоростеноз у взрослых является приобретённым расстройством, а точнее, вторичным. Зачастую развивается на фоне:

  • пептических язв в желудке, которые довольно близко расположены к привратнику;
  • онкологического процесса в ДПК;
  • ракового поражения желудка;
  • болезни Крона;
  • воспаления аппендикса и другие заболевания органов пищеварительной системы;
  • патологий желчных протоков;
  • формирования спаечного процесса.

При этом происходит процесс сужения привратника из-за рубцовой ткани или злокачественного новообразования. На фоне такого заболевания происходит практически полное замещение пилорического отдела желудка плотной и плохо растяжимой соединительной тканью, а выходное отверстие этого органа значительно сужается, в некоторых случаях вплоть до микроскопически тонкого отверстия.

Именно это приводит к появлению симптомов у взрослых, похожих на клиническую картину пилоростеноза у неврожденных.

Классификация

В гастроэнтерологии есть только одна классификация подобного расстройства – по степени протекания патологического процесса. Таким образом, существует несколько форм недуга:

  • компенсированная – характеризуется незначительным проявлением симптоматики;
  • субкомпенсированная – отличается ухудшением состояния пациента и более ярким выражением признаков по сравнению с предыдущей стадией;
  • некомпенсированная – наблюдается сильное истощение и признаки обезвоживания организма.

Симптоматика

Поскольку недуг встречается как у взрослых, так и у детей, то клиническая картина в зависимости от возрастной категории будет несколько отличаться.

Симптомы пилоростеноза у взрослых:

  • постоянная тяжесть и дискомфорт в области желудка;
  • приступы тошноты и рвоты сразу же после трапезы. Стоит отметить, что рвотные позывы значительно улучшают состояние человека;
  • сильный болевой синдром, который носит распирающий характер;
  • отрыжка с неприятным запахом недавно употреблённых продуктов;
  • снижение массы тела;
  • отвращение к пище, что обусловлено проявлением вышеперечисленных проявлений;
  • признаки витаминной и минеральной недостаточности.

У детей врождённый гипертрофический пилоростеноз будет выражаться следующими признаками:

  • рвотой «фонтаном» сразу же после кормления. При этом может выделяться ровно столько же или более молока и жидкости, по сравнению с тем объёмом, что был съеден. Рвота постоянно усиливается и имеет кисловатый запах, но не имеет примесей желчи;
  • синдромом «песочных часов» — обнаруживается во время осмотра и характеризуется отчётливым выделением перистальтики и двух выпячиваний округлой формы с сужением;
  • снижением массы тела малыша, что происходит на фоне обильной рвоты;
  • признаками обезвоживания организма;
  • потемнением каловых масс;
  • уменьшением частоты мочеиспускания;
  • помутнением мочи;
  • нарушением стула, что выражается в запорах;
  • сонливостью;
  • западением родничка;
  • потерей эластичности кожного покрова.

Симптом «песочных часов» у ребёнка

Подобные симптомы такого заболевания начинают проявляться в промежутке со второй по четвёртую неделю жизни ребёнка. При игнорировании симптоматики, в особенности специфической рвоты, может привести к коматозному состоянию или летальному исходу пациента. Это обуславливается тем, что новорождённый ребёнок не сможет долгое время прожить без питания.

Диагностика

Установление правильного диагноза носит комплексный характер, однако наибольшей диагностической ценностью обладают инструментальные обследования. Перед их назначением диагностика проходит несколько этапов.

Первичная диагностика направлена на:

  • проведение опроса пациента или его родителей;
  • изучение истории болезни и анамнеза жизни пациента;
  • выполнение тщательного физикального осмотра, который обязательно должен включать в себя пальпацию передней стенки брюшной полости – для выявления специфических признаков недуга.

Такие мероприятия позволят гастроэнтерологу выяснить некоторые причины формирования недуга, а также определить стадию его протекания.

Лабораторные исследования направлены на общее и биохимическое исследование крови, мочи, а также микроскопическое изучение каловых масс.

К инструментальным методам можно отнести:

  • УЗИ – это самый распространённый и эффективный способ, необходимый для обнаружения подобного заболевания. Во время процедуры отмечается утолщение привратника и увеличение его объёмов, а именно толщины – на четыре миллиметра, длины – примерно на полтора сантиметра;
  • ФЭГДС – это эндоскопическая процедура изучения внутренней поверхности пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Осуществляется при неинформативности предыдущего обследования;
  • рентгенографию поражённого органа – применяется в редких случаях.

Такие мероприятия помогают клиницисту не только поставить правильный диагноз, но также провести дифференциальную диагностику такого расстройства с такими недугами, как:

  • ГЭРБ;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • кишечная непроходимость;
  • атрезия или стеноз ДПК;
  • пилороспазм. Пилоростеноз и пилороспазм – это два очень похожих состояния, характеризующиеся сужением привратника желудка. Отличием является то, что в первом случае патология обуславливается чрезмерным разрастанием мышц, а во втором – сужение обуславливается напряжением и сокращением мышц этого органа. Оба состояния обратимы, но только пилороспазм не требует хирургического вмешательства.

Отличительные признаки пилороспазма и пилоростеноза

Лечение

Единственный способ устранения пилоростеноза у детей и взрослых является хирургическое вмешательство. Однако оперативное лечение требует подготовки пациента, которая направлена на восполнение дефицита жидкости и состоит из:

  • введения глюкозо-солевых растворов;
  • симптоматического лечения при помощи медикаментов;
  • переливания крови или плазмы.

При пилоростенозе осуществляется пилоромиотомия, которая предусматривает:

  • рассечение гипертрофированных мышц;
  • восстановление проходимости канала привратника.

Операция выполняется несколькими способами – трансумбиликально или лапаротомически.

Послеоперационное восстановление заключается в дозированном кормлении малыша.

Зачастую хирургическое вмешательство позволяет пациенту полностью избавиться от симптомов заболевания.

Осложнения

В случаях игнорирования клинического проявления недуга или при несвоевременно начатом лечении существует вероятность развития тяжёлых последствий. К ним можно отнести:

  • язву привратника;
  • кровоизлияния в ЖКТ;
  • анемию;
  • сепсис;
  • задержку в развитии и росте ребёнка.

Кроме этого, на фоне обильной и упорной рвоты могут появиться:

  • аспирационная пневмония;
  • отит;
  • асфиксия;
  • обезвоживание;
  • кома.

Такой процесс, как аспирация рвотных масс может привести к летальному исходу.

Профилактика

Специфических профилактических мероприятий от врождённого пилоростеноза не существует. Однако есть несколько рекомендаций, которые должны соблюдать женщины в период беременности:

  • вести здоровый образ жизни;
  • правильно и сбалансировано питаться;
  • избегать стрессов;
  • принимать медикаменты только по предписанию врача;
  • своевременно становиться на учёт и не пропускать посещение акушера-гинеколога.

Единственной мерой профилактики подобного недуга у взрослых является ликвидация тех заболеваний, которые могут привести к появлению пилороспазма. Для этого необходимо несколько раз в год проходить обследование у гастроэнтеролога.

Прогноз пилоростеноза у детей зачастую благоприятный, у взрослых – полностью зависит от того, что послужило источником такой патологии.

Поделиться статьей:

Пилоростеноз у детей — это врожденное сужение привратника; в редких случаях бывает приобретенным (рубцовые сужения вследствие химического ожога или язвы желудка).

Заболевание чаще отмечается у мальчиков. Основным симптомом является рвота, которая появляется на 2—3-й неделе жизни. Рвота обильная, «фонтаном», количество рвотных масс, как правило, превышает количество молока, принятого ребенком во время кормления. Примеси желчи в рвотных массах нет. В начале заболевания рвота возникает через 10—15 мин. после кормления, но в дальнейшем по мере расширения желудка интервалы между кормлением и рвотой удлиняются. Вследствие упорной рвоты развивается истощение и обезвоживание. Вес ребенка 1,5—2 месяцев оказывается нередко меньшим, чем при рождении. Число мочеиспусканий и количество мочи при пилоростенозе уменьшается, чаще отмечаются запоры. При осмотре живота в большинстве случаев можно наблюдать перистальтику желудка в виде «песочных часов» (рис.

Пилоростеноз: симптомы и лечение

2). Этот симптом является очень важным, может быть вызван поглаживанием кожи живота в области желудка. Ускорить появление перистальтики можно также, давая ребенку несколько глотков воды. В сомнительных случаях прибегают к рентгенологическому исследованию желудка. При лабораторных исследованиях обнаруживается повышение содержания гемоглобина и замедление РОЭ (из-за обезвоживания и сгущения крови), а также уменьшение количества хлоридов в крови вследствие потери соляной кислоты с рвотными массами.


Рис. 2. Симптом «песочных часов» при пилоростенозе у ребенка 2 месяцев

Рис. 3. Пилоротомия по Фреде — Рамштедту: слева — разрез серозно-мышечного слоя (края разреза раздвинуты); справа — место разреза.

Дифференциальную диагностику в основном следует проводить с пилороспазмом (см.). Определенные трудности в дифференциальной диагностике представляет псевдопилоростеноз — заболевание, в основе которого лежат эндокринные нарушения (см. Адреногенитальный синдром).

Лечение пилоростеноза только оперативное. Операция показана как только поставлен диагноз и заключается в лапаротомии и рассечении мышечного слоя привратника до слизистой оболочки (рис. 3). Кормление начинают через 3 часа после операции сцеженным грудным молоком по 10—20 мл через 2 часа. В последующие дни на каждое кормление прибавляют по 10 мл. К груди начинают прикладывать с 4-го дня, но основное кормление продолжают сцеженным грудным   молоком. На   кормление грудью переводят с 7—10-го дня. В тяжелых случаях пилоростеноза в первые дни после операции необходимо внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, а также повторные переливания крови или плазмы. После операции дети развиваются нормально.

Пилоростеноз у детей (pylorostenosis; от греч. pyloros — привратник и stenosis — сужение) — это заболевание детей первых месяцев жизни, имеющее клинику частичной непроходимости желудка.

Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени недостаточно изучены. В основе пилоростеноза лежит врожденный порок развития стенки привратника и вторично присоединяющийся нервный спазм.


Рис. 1. Продольный разрез через привратник при пилоростенозе (по Ладду и Гроссу): 1 — «шпора», образованная выпячиванием привратника в просвет двенадцатиперстной кишки; 2 — карман слизистой оболочки.

Патологическая анатомия. Привратник желудка при пилоростенозе резко утолщен, увеличен в размерах, имеет характерный вид оливы беловатого цвета, хрящевой консистенции. Просвет привратника резко сужен, с трудом пропускает пуговчатый зонд (рис. 1). При микроскопическом исследовании отмечают утолщение всех слоев стенки привратника (мышечного, слизистого, подслизистого), избыточное развитие соединительной ткани, большой размер мышечных волокон и их ядер, значительные изменения в нервных сплетениях и ганглиозных клетках стенки привратника.

Клиническая картина выраженной формы пилоростеноза характерна. У ребенка, родившегося в срок, с хорошим весом, со 2—4-й недели жизни появляется рвота «фонтаном» почти после каждого кормления. Рвотные массы, не содержащие желчи, выбрасываются с большой силой в виде далеко летящей струи. В ряде случаев рвоте предшествуют срыгивания. Постепенно рвота становится более редкой, но обильной. Рвотные массы имеют резкий, кислый запах. Отмечается задержка стула, иногда самостоятельный скудный стул зеленоватого цвета, напоминающий меконий («голодный» стул). Мочится ребенок редко (5—б и даже 2—3 раза в сутки), небольшими порциями. Вес быстро падает. Кожа становится дряблой, сухой, теряет тургор, свисает на конечностях складками (рис. 2). Через тонкие покровы брюшной стенки отчетливо видна выраженная перистальтика желудка. Для крови характерны относительно высокие показатели гемоглобина и эритроцитов, низкий уровень РОЭ (до 1 — 3 мм в час), что указывает на сгущение крови в результате обезвоживания организма. При биохимических исследованиях крови обнаруживают повышение резервной щелочности крови, снижение количества хлоридов, гипокалиемию, признаки которой выявляются на ЭКГ в виде удлинения, уплощения, иногда деформации зубца Т. Гипохлоремическая кома (зевота, поверхностное дыхание, мышечная гипотония, сонливость, помрачение сознания) наблюдается редко.

Диагноз тяжелых форм не представляет трудностей. Существуют, однако, такие формы, где диагностика трудна, требует большой наблюдательности, тщательности в собирании анамнеза.

Для уточнения диагноза применяют рентгенологическое исследование желудка с барием (2 чайн. л. бария в 50—60 мл сцеженного грудного молока). Рентгенологический диагноз пилоростеноза в ранние сроки заболевания ставится на основании глубокой сегментирующей перистальтики желудка, отсутствия начала опорожнения желудка в первые 15—20 мин. после приема бария, сохранения остатка бария в желудке до 24 час. В более поздние сроки заболевания к этим симптомам присоединяется расширение желудка.

В дифференциальной диагностике пилоростеноза наибольшее практическое значение имеет пилороспазм — заболевание, сходное по клинической картине с пилоростенозом, но имеющее чисто неврогенное происхождение и поддающееся консервативному лечению. При пилороспазме рвота начинается с момента рождения, менее обильна, непостоянна по дням, в рвотных массах встречается примесь желчи. Падение веса, нарушения дефекации и мочеиспускания выражены меньше или даже отсутствуют. Видимая перистальтика желудка наблюдается редко.

Прогноз пилоростеноза при своевременном и правильном лечении обычно вполне благоприятен. При отсутствии своевременного лечения дети погибают к 4—5 мес. жизни от истощения и вторично присоединившихся осложнений (пневмония и пр.).

Лечение. Единственно правильным методом лечения пилоростеноза в настоящее время следует считать хирургический. Операцию производят в течение 1—3 дней по установлении диагноза. Слишком большое истощение ребенка не должно служить противопоказанием к операции, так как без нее эти дети обречены на гибель. У тяжелых истощенных больных обязательным условием является подготовка к операции, заключающаяся главным образом в восстановлении водного и солевого обмена. В течение 2—4 дней ребенку следует произвести 2—4 переливания крови или плазмы в количестве 10 мл на 1 кг веса тела; внутривенно, подкожно и в клизмах вводят растворы Рингера, физиологический и 5% раствор глюкозы.

В сутки ребенок должен получать не менее 500—600 мл жидкости. При наличии сопутствующих заболеваний (пневмония, отит) назначают антибиотики. Накануне операции ребенку делают переливание крови, общую ванну, с 12 часов ночи его не кормят и не поят. При такой системе кормления промывания желудка перед операцией не требуется.

Наименее опасным методом обезболивания является местная анестезия 0,25% раствором новокаина. Наилучший подход к желудку и привратнику осуществляют через срединный разрез от мечевидного отростка грудины длиной 4—5 см. При правильно сделанном разрезе печень препятствует эвентрации кишечника.

Пилоротомия (операция рассечения привратника) по способу Фреде — Рамштедта (экстрамукозная пилоропластика) заключается в продольном рассечении серозно-мышечного слоя привратника по бессосудистой линии (рис. 3). Слизистую оболочку не вскрывают. После разреза края раны привратника раздвигают пинцетами до полного освобождения слизистой оболочки и выбухания ее в рану привратника. Кровотечение обычно бывает незначительным. При наличии сильно кровоточащего сосуда обкалывают его кетгутом на круглой игле и перевязывают. Края раны привратника не сшивают. Целость слизистой оболочки должна быть проверена выжиманием содержимого желудка по направлению к двенадцатиперстной кишке. При ранении слизистой оболочки ее зашивают кетгутом. На брюшину вместе с апоневрозом накладывают узловые кетгутовые швы с добавлением 2—3 шелковых. Кожу зашивают непрерывным обвивным кетгутовым швом, который способствует лучшему гемостазу.

После операции производят переливание крови. Через 2 часа после операции ребенок получает 10 мл 5% раствора глюкозы, еще через 1 час (через 3 часа после операции) начинают кормление сцеженным грудным молоком через каждые 2 часа с 6-часовым ночным перерывом. Дозировка молока на разовое кормление в первые сутки составляет 20—30 мл; при ранении слизистой оболочки или рвоте количество молока снижают до 5—10 мл. С каждым следующим днем суточная дозировка молока увеличивается на 100 мл. С 5—6-х суток при отсутствии рвоты ребенка 2 раза по 5 мин. прикладывают к груди, а с 7-х суток переводят на кормление грудью через 3 часа. В послеоперационном периоде необходимо вести борьбу с обезвоживанием, истощением и нарушением солевого обмена. Все клинические и рентгенологические симптомы пилоростеноза исчезают в короткие сроки после операции. Отдаленные результаты хирургического лечения хорошие: дети правильно развиваются, не имеют нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта.

Пилоростеноз

Пилоростеноз – это сужение просвета выходного отдела желудка – привратника. Узкий привратник препятствует прохождению пищевых масс в двенадцатиперстную кишку, возникает задержка пищи в желудке, при его переполнении начинается обильная рвота. На первых порах она приносит облегчение, однако в дальнейшем наступает значительное расширение желудка, теряется его эластичность, застой пищи усугубляется. Потребляя нормальные порции еды, человек при этом живет впроголодь, поскольку пищевые массы не проходят должных циклов переваривания и усвоения. Выраженный пилоростеноз становится препятствием даже для жидкостей, поэтому опасен из-за нарастающего истощения организма, усугубляющегося обезвоживания.

Пилоростеноз может возникнуть вследствие вторичного поражения привратника, но может быть и врожденным пороком, в этом случае он заявляет о себе определенной симптоматикой уже в младенческом возрасте и случается у девочек реже (примерно в четыре раза), чем у мальчиков.

Пилоростеноз у новорожденных

Прослеживается наследственная зависимость: наличие пилоростеноза у кого-то из родителей повышает риск унаследовать его десятикратно. Приобретенный пилоростеноз развивается преимущественно как следствие длительного течения дуоденальной язвы, хронической язвы или опухоли желудка, химических ожогов пищеварительного тракта, пилороспазма.

Причины врожденного пилоростеноза

Причины врожденного сужения привратника окончательно не выяснены, заболевание начинает формироваться задолго до рождения ребенка (предположительно в самом начале третьего месяца гестации). Медики называют ведущими факторами в его развитии неблагоприятные обстоятельства беременности:

  • тяжёлый токсикоз;
  • проблемы во время вынашивания плода;
  • вирусные инфекции, которыми переболела мать (особенно на ранних сроках);
  • нарушения в работе эндокринной системы женщины;
  • приём определённых медикаментов;
  • не исключается и наследственный фактор.

Всё это может привести к тому, что мышцы и определённый отдел (тот самый «привратник») детского желудка покрываются нерастяжимой, очень плотной, совершенно неэластичной соединительной тканью, которая не может вмещать достаточное количество пищи.

Утолщение стенки привратника происходит преимущественно за счет мышечного слоя, состоящего из гладкомышечных пучков. Они утолщаются, увеличиваются в размерах, т.е. гипертрофируются, в дальнейшем между ними начинает разрастаться соединительная ткань вплоть до образования рубцовых изменений. Страдают и другие слои стенки привратника, серозная оболочка также становится более плотной, утолщается, слизистая оболочка наоборот, истончается, в ней развиваются дистрофические явления, могут даже возникнуть изъязвления.

Доказано, что пилоростеноз сопровождается не только явлениями гипертрофии тканей, но и нарушениями иннервации, усугубляющими анатомические изменения привратника. Почему в стенках этого отдела желудка возникают подобные изменения – пока достоверно не установлено, но многие авторы связывают его с внутриутробным инфицированием.

Причины пилоростеноза у взрослых

Пилоростеноз у взрослых – это всегда осложнение какого-то другого заболевания. К примеру, в области привратника длительно существует хроническая язва, она неизбежно ведет к гранулирующему воспалению и развитию склеротических изменений в окружающих тканях. Распространяясь все дальше, уплотнение тканей захватит значительную часть стенки, возникнет пилоростеноз. Примерно так же развивается пилоростеноз при поражении выходного отдела желудка опухолью.

К основным причинам пилоростеноза у взрослых относятся:

  • язвенная болезнь, особенно когда язвы локализуются в области привратника,
  • хронические гастриты, особенно с повышенной кислотностью,
  • воспаление в зоне выходного отверстия желудка и начального отдела кишки (пилородуоденит),
  • полипоз желудка или кишечника,
  • заболевания различных отделов пищеварения – колиты, полипоз кишки, болезнь Крона или хронический аппендицит, в результате переизбытка патологических импульсов формируется постоянный спазм привратника с переходом в стеноз,
  • заболевания желчных путей и спаечный процесс, по тем же причинам – патологическая импульсация с органов (больные органы дают чрезмерно сильные сигналы, которые дают рефлекторный спазм мышц привратника).

Прямое повреждение слизистого и мышечного слоев может возникнуть при кислотных и щелочных ожогах, заживление в таких случаях происходит с образованием рубцовой ткани, в итоге также развивается пилоростеноз.

При химических ожогах пищеварительного тракта пилоростеноз сразу может начаться в субкомпенсированной или даже тяжелой форме, этому способствует глубина поражения тканей и тяжелое заживление повреждений такого генеза, вдобавок пилоростеноз в таких случаях чаще всего сочетается с поражениями других отделов (к примеру, стриктура пищевода).

Затрудненная эвакуация пищи приводит к постепенному растяжению желудка, увеличению его размеров, слабеет сократительная способность мышечного слоя, он истончается, развивается его атония. Это способствует дальнейшему застою пищи вплоть до ее загнивания. Без лечения пилоростеноз может приводить к тяжелым последствиям.

Симптомы пилоростеноза у детей

Врожденный пилоростеноз дает о себе знать с первых недель жизни ребенка, но всегда есть промежуток, протекающий без каких-либо симптомов, малыш выглядит крепким и здоровым, хорошо ест. Наличие такого благополучного периода объясняется очень маленькими порциями пищи, съедаемой в первую-вторую неделю после рождения, она успевает пройти через узкое отверстие привратника между кормлениями. Потом появляется довольно обильное срыгивание, которое особого беспокойства не вызывает, поскольку свойственно многим детям.

Однако в скором времени пилоростеноз переходит в фазу явных проявлений, срыгивание превращается в рвоту. Она обильная, пищевые массы вылетают тугой струей, количество рвотных масс в части случаев не превышает количества принятой пищи, но иногда может быть больше съеденного объема, потому что желудок не опорожнился между кормлениями. В рвотных массах не бывает примеси желчи, она не может попасть в желудок из-за того же сужения привратника. Аппетит у ребенка не нарушается, даже возрастает, поскольку достаточного количества пищи он не получает из-за рвоты.

Проявлениями детского пилоростеноза могут быть:

  • рвота, но не обычная, однократная, а бьющая фонтаном (высота которого может достигать одного метра), резкая, многократная, причём постоянно усиливающаяся, но без желчных примесей;
  • рвотных масс обычно гораздо больше или, по крайней мере, столько же, сколько ребёнок съел молока перед этим;
  • кислый запах от рвотных масс;
  • так как маленький организм не получает питания из-за пилоростеноза, младенец начинает очень быстро терять в весе;
  • начинается процесс обезвоживания организма;
  • мочи мало, но она очень концентрированная, имеет ярко-жёлтый цвет и сильный запах;
  • стул сухой, скудный, осложняется запорами;
  • западает родничок;
  • на младенческом лице родители заметят постоянно страдальческое, угнетённое выражение: такие дети редко улыбаются, не веселятся, часто плачут, плохо спят, капризничают, потому что их беспокоят резкие боли в желудке;
  • кожа теряет эластичность: если её собрать в складку, она долгое время не будет распрямляться.
  • коматозное состояние.

Пилоростеноз у новорожденных быстро приводит к тому, что малыш перестает набирать вес, затем начинает его терять. Ребенок реже мочится и оправляется. На раннем этапе пилоростеноз у детей проявляется повышенной перистальтикой желудка, который прилагает усилия для проталкивания пищевых масс через узкий выходной отдел, это заметно на глаз – верхняя часть живота как бы пульсирует.

Погладив ладонью в эпигастральной области, можно вызвать усиление перистальтики и увидеть перетяжку, напоминающую по форме песочные часы – характерный симптом, позволяющий заподозрить пилоростеноз у грудных детей.

В дальнейшем пилоростеноз у новорожденных приводит к обезвоживанию, ребенок становится вялым, малоподвижным, кожа приобретает сероватый оттенок, зачастую с мраморным рисунком, снижение эластичности кожи может быть столь выраженным, что на лбу ребенка появляются морщины, лицо приобретает вид «маленького старичка». Могут развиться осложнения в виде желудочных кровотечений, нередки забросы рвотных масс в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии.

Врожденный пилоростеноз по тяжести течения подразделяют на формы: легкую, среднетяжелую, тяжелую, главным оценочным критерием при этом является снижение массы тела. Легкая форма подразумевает суточную потерю веса у ребенка не более 0,1%. При среднетяжелой форме этот показатель повышается до 0,3%. Пилоростеноз в тяжелой форме характеризуется снижением веса до 0,4% и более.

Симптомы пилоростеноза у взрослых

Пилоростеноз у взрослых сопровождается жалобами на ощущение тяжести в эпигастрии, неприятный запах изо рта, рвоту, плохое самочувствие. Обязательный признак заболевания – постепенное уменьшение массы тела. Из-за обезвоживания пациент может жаловаться на сухость и шелушение кожи, жажду. Поскольку пилоростеноз у взрослых – это осложнение другого заболевания, то, естественно, будут присутствовать и его симптомы, в каждом случае разные.

Пилоростеноз у взрослых имеет тенденцию к прогрессированию. При этом возникают симптомы:

  • затруднение прохождения пищи из желудка в кишку с постоянной тяжестью в желудке и тошнотой после еды,
  • боли после еды, коликообразного или распирающего характера,
  • приступы рвоты, приносящие облегчение, особенно при обильной еде или приеме твердой пищи,
  • постоянные отрыжки,
  • прогрессирующее похудение и нарушение общего самочувствия,
  • признаки дефицита витаминов и минералов.

Выделяют три степени пилоростеноза:

  • компенсированная форма проявляется только чувством переполнения и эпизодической, необильной рвотой при малейших погрешностях в питании,
  • субкомпенсированная форма дает приступы рвоты, по характеру более обильной и застойной, пища длительно находится в желудке,
  • при некомпенсированной форме больные сами вызывают рвоту, так как пища практически не проходит в кишечник, гниет в желудке и вызывает боли и дискомфорт.

Присоединяется сильная худоба и признаки обезвоживания.

Диагностика пилоростеноза

Пилоростеноз в плане диагностики особых трудностей не вызывает, поскольку имеет довольно характерные признаки.

Жалобы взрослого пациента сводятся к тошноте, рвоте, чувству тяжести в желудке, снижению массы тела. При осмотре заметны признаки обезвоживания: сухой язык, обложенный серым налетом, сухая дряблая кожа. Зачастую можно разглядеть интенсивную перистальтическую волну, заметную даже через брюшную стенку. Перкуссия передней стенки живота выявляет существенное расширение границ желудка. При инструментальном исследовании получают дополнительные данные. Так, при зондировании из желудка натощак удаляют несколько литров застойного содержимого, свидетельствующего о нарушении продвижения пищи в кишечник, характер застойных масс довольно четко свидетельствует о степени тяжести, которой достиг пилоростеноз.

Эндоскопическое обследование позволяет визуально подтвердить наличие сужения привратника и плотной рубцовой деформации его стенок, указывающих на пилоростеноз. При рентгенологическом исследовании обнаруживается значительное расширение желудка, задержка контрастного вещества в его полости, но этот метод уже почти не используется, ему на смену пришло более приятное и безопасное для пациента ультразвуковое исследование, занимающее гораздо меньше времени и дающее не менее точные результаты.

Пилоростеноз зачастую сложно отличить от пилороспазма, проявляющегося схожей симптоматикой. Но если пилоростеноз – это органическое поражение (утолщение, уплотнение) выходного отдела желудка, то пилороспазм развивается при нарушениях иннервации данного отдела и проявляется стойким спазмом нормально развитого мышечного слоя привратника. Такое различие чаще всего легко выявляется при ультразвуковом и эндоскопическом исследовании. Если же сомнения остаются, то больному назначают короткий курс спазмолитической терапии, ее эффективность будет свидетельствовать о пилороспазме у больного, пилоростеноз же на такое лечение не отреагирует, состояние пациента не улучшится.

Пилоростеноз у грудных детей можно выявить при пальпации, плотные стенки привратника прощупываются справа от прямой мышцы живота. Внимательные мамы при опросе расскажут, что замечали у ребенка необычную подвижность брюшной стенки, она вроде «ходит волнами». Во время кормления данный симптом усиливается, поэтому при подозрении на пилоростеноз у ребенка ему во время осмотра следует дать немного воды или покормить, всплеск перистальтики поможет в диагностике.

Из дополнительных методов наиболее часто используется ультразвуковое исследование, при этом обнаруживается удлинение привратника и утолщение его стенки (главный признак, указывающий на пилоростеноз), отклонение этих показателей от нормы будет тем сильнее, чем тяжелей степень заболевания. В норме толщина стенки выходного отдела желудка у новорожденного не превышает 1,5 мм, увеличение этого показателя до 2-2,5 мм – это уже повод заподозрить пилоростеноз. Утолщение до 3-3,5 мм свидетельствует о легкой форме заболевания, до 4-4,5 мм – о среднетяжелом течении. Пилоростеноз в тяжелой форме может приводить к утолщению стенки привратника до 6 мм и даже выше.

Облегчает диагностику и рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества, при этом видны характерные признаки пилоростеноза: расширение и выраженная перистальтика желудка, как бы разделяющая его на два фрагмента с перетяжкой. Отчетливо видно замедленное прохождение контрастного вещества, сужение привратника, существенное уменьшение газов в кишечнике, но рентгенологический метод обследования у детей применяется крайне редко, только в случае неубедительности данных при других видах обследования.

Пилоростеноз у детей и взрослых приводит к нарушениям водно-солевого и электролитного обмена, что отражается на лабораторных показателях, они выявляют низкое содержание калия, натрия, хлора и белков в крови, свидетельствуют о признаках алкалоза.

Лечение пилоростеноза

Лечится пилоростеноз преимущественно хирургическими методами, вид операции выбирается с учетом нескольких факторов: общего состояния больного, степени обезвоживания тканей и отклонения от нормы лабораторных показателей, наличия индивидуальных особенностей.

У детей выполняется пилоротомия по Фреде-Рамштедту – операция, максимально сохраняющая целостность пищеварительного тракта. В ходе операции рассекается серозная оболочка, утолщенный и уплотненный мышечный слой, разрез выполняется по продольной оси привратника. Слизистую оболочку в ходе операции не затрагивают, швов на пересеченные серозный и мышечный слои не накладывают. Размыкая плотное кольцо вокруг выходного отдела желудка, уменьшают давление на слизистую оболочку, у нее появляется возможность расправиться, формируется нормальный диаметр просвета привратника, в итоге пилоростеноз устраняется. При этом пересекается часть нервных волокон, что устраняет также спастический компонент заболевания.

Тяжесть состояния ребенка противопоказанием к операции быть не может, поскольку без оперативного лечения пилоростеноз заканчивается летальным исходом. При тяжелом состоянии проводится объемная подготовка к операции, в ходе которой восполняется объем циркулирующей крови, приводятся хотя бы в относительную норму реологические показатели. Ребенку подкожно и ректально вводится жидкость, внутривенно – физиологический раствор и глюкоза, при необходимости производят переливание крови. После операции ребенок остается в стационаре до тех пор, пока его состояние не будет оцениваться как удовлетворительное. Проводится курс реабилитации, за время которого постепенно увеличиваются порции потребляемой пищи. Начинают с пары ложек физиологического раствора и наблюдают за перистальтикой желудка, если она в пределах нормы, то ребенка кормят небольшим (20-25 мл) количеством сцеженного грудного молока.

Кормления должны быть частыми, до десяти в день, с каждым разом количество молока немного увеличивают, через неделю переводят на материнское вскармливание, доводя порции до нормальных возрастных пищевых нагрузок.

Пилоростеноз после оперативного лечения заканчивается выздоровлением, дети развиваются правильно, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта не наблюдается. После операции возможны случаи рвоты, но единичные, они вскоре проходят сами собой. Отдаленные наблюдения за оперированными детьми показывают полное стойкое выздоровление.

Пилоростеноз у взрослых – это следствие далеко зашедших случаев других заболеваний, поэтому операции при пилоростенозе у взрослых проводятся с учетом первичной патологии. Если возможна пилоропластика – выполняют именно ее. Если пилоростеноз развился вследствие язвенного или опухолевого поражения привратника, то предпочтение отдается частичной резекции желудка с последующей пластикой (формированием) выходного отверстия, при более существенных поражениях производят субтотальную резекцию желудка с формированием желудочно-кишечного анастомоза или наложением гастростомы.

Пилоростеноз при несвоевременной диагностике и запоздалом лечении может закончиться летальным исходом вследствие массивного обезвоживания и его осложнений. Своевременное распознание заболевания с последующим оперативным восстановлением проходимости пилорического отдела желудка имеет благоприятный исход.

Профилактика аномалии

Предугадать развитие пилоростеноза невозможно, поэтому специфической профилактики патологии не существует. Основные рекомендации сводятся к внимательному ведению и планированию беременности:

  • подготовка к беременности, исключение вредных привычек, оздоровление перед зачатием;
  • регулярные плановые посещения гинеколога;
  • ранняя постановка на учет в женскую консультацию;
  • исключение употребления токсических веществ и медикаментов во время беременности;
  • борьба с токсикозом.

Планируя беременность, необходимо проверить наличие прививок от вирусных заболеваний, например, таких как краснуха и гепатит. Поставить необходимые вакцины за несколько месяцев до зачатия. Проконсультироваться с эндокринологом и, в случае обнаружения проблем, будет назначено лечение. Беременная женщина должна ежедневно заниматься профилактикой инфекционных заболеваний: не посещать людные места в период эпидемий, соблюдать санитарно-гигиенические правила, укреплять иммунную систему всеми доступными способами.

Срыгивания у младенца – повод обращения к педиатру. Рвота может говорить о различных патологиях ЖКТ и ЦНС. Запущенный пилоростеноз приводит к необратимым последствиям, истощению и летальному исходу. Пилоростеноз у детей встречается довольно часто. Болезнь имеет яркие признаки, поэтому заподозрить ее не составляет труда. Пилоростеноз необходимо отличить от ряда других патологий ЖКТ, поэтому важно сразу обратиться к врачу. Чем раньше начато лечение недуга, тем меньший ущерб здоровью он принесет.

Пилоростеноз — это заболевание, в основе которого лежит наличие врожденного плотного, хрящевой консистенции белесоватого цвета утолщения в пилорическом отделе желудка, ведущего к сужению просвета и частичной непроходимости. Один случай пилоростеноза приходится приблизительно на 2000 живых новорожденных. Мальчики страдают чаще, чем девочки.

Клиника и диагностика во многом зависят от степени стеноза. Различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы. Наиболее тяжело протекает декомпенсированная форма с выраженной картиной непроходимости.

Если раньше считалось, что первые проявления пилоростеноза относятся в основном ко 2—3-й неделе после рождения ребенка, то теперь доказано, что первые проявления болезни могут быть в первые сутки после рождения ребенка. Порок может сначала проявляться срыгиваниями, но это недолго.

Быстро присоединяется рвота. При пилоростенозе рвотные массы не содержат примеси желчи и зелени. Они всегда состоят только из содержимого желудка и той пищи, которую ребенок принял. Рвота может появляться не сразу после кормления, а спустя некоторое время после него. При компенсированных формах пилоростеноза рвота бывает 1—2 раза в сутки и не обязательно после каждого кормления. Отличительным признаком для пилоростеноза является и характер рвоты. Ее определяют как «рвоту фонтаном», т. е. ребенок одновременно выбрасывает из желудка желудочное содержимое, иногда на значительное расстояние от себя.

Вторым настораживающим признаком является замедление в нарастании массы тела новорожденного или полное отсутствие прибавки массы. При компенсированных формах гипотрофия выражена не столь резко, а при декомпенсированных — масса месячного ребенка может оказаться меньше таковой новорожденного при рождении. В запущенных случаях возникает атрофия.

Пилоростеноз

Состояние усугубляется нарушением водно-солевого обмена и возможным развитием аспирационной пневмонии.

При осмотре ребенка обращают на себя внимание два основных симптома: выбухание в эпигастральной области и, до развития атонии желудка, видимая перистальтика желудка в эпигастральной области типа «песочных часов».

Достаточный навык дает возможность пропальпировать утолщенный привратник. Он располагается на 2 см ниже правой реберной дуги у наружного края прямой мышцы.

Клиническая картина пилоростеноза настолько бывает яркой, что диагноз можно установить «по телефону»: рвота фонтаном, без примеси желчи у новорожденного с отсутствием динамики в прибавлении массы тела и при наличии перистальтики типа «песочных часов» (в случае отсутствия указаний на родовую травму), как правило, свидетельствуют о пилоростенозе. Дифференцировать пилоростеноз необходимо с пилороспазмом (таблица 1).

Пилороспазм Пилоростеноз
Почти всегда невропатическая наследственность Отсутствие выраженной невропатической наследственности
Рвота с рождения Рвота чаще с 2-недельного возраста
Рвота частая Рвота более редкая
Частота рвоты резко колеблется по дням Частота рвоты более постоянная
Рвота меньшими количествами Рвота большими количествами, фонтаном
Количество вырванного молока меньше высосанного Количество вырванного молока больше высосанного
Запоры, но иногда слабит Почти всегда запоры
Число мочеиспусканий уменьшено Число мочеиспусканий резко уменьшено
Перистальтика желудка наблюдается редко Перистальтика желудка наблюдается часто, иногда в виде песочных часов
Ребенок криклив Ребенок более спокоен
Масса тела стоит или падает умеренно Резкое падение массы тела
Масса тела при поступлении больше, чем масса при рождении Масса тела при поступлении меньше, чем при рождении

С целью уточнения диагноза применяют в неясных случаях два основных метода: рентгенологический и эзофагоскопический. Рентгенологический метод подтверждения диагноза пилоростеноза находит применение все меньше и меньше.

Основными рентгенологическими признакам» пилоростеноза (рентгенографию желудка проводят с бариевой взвесью) являются: наличие значительного количества жидкости в желудке натощак, расширение желудка, сегментирующая глубокая перистальтика, замедление эвакуации первых порций бариевой взвеси из желудка и нахождение остатков бариевой взвеси в желудке спустя 24 ч после приема ее.

Прекрасные результаты при диагностике пилоростеноза дает эзофагофиброгастроскопия, когда можно четко и за короткий промежуток времени, не прибегая к облучению ребенка, ответить на вопрос, есть пилоростеноз или его нет. Кроме того, этот метод дает возможность провести через суженный пилорический отдел желудка в двенадцатиперстную кишку тонкий полиэтиленовый катетер для кормления новорожденного в предоперационном периоде, особенно если общее состояние не позволяет произвести операцию в ближайшие дни (например, наличие выраженной пневмонии).

При поступлении ребенка в стационар с подозрением на пилоростеноз, наряду с общим клинико-лабораторным обследованием, необходимым для производства операции, заводят карту питания ребенка, в которой тщательно отмечают все, что ребенок съел и выпил в течение суток, сколько раз и когда была рвота и ее характер, массу тела ребенка утром и вечером, число мочеиспусканий и характер стула.

  • Лечение пилоростеноза
  • Справка для операционной сестры
  • Add a Comment

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *