Острый гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит встречается преимущественно у детей и подростков, значительно реже у взрослых. Возбудителем заболевания может быть любой гноеродный микроорганизм, чаще стафило- и стрептококки. Проникновение возбудителя в кровь может происходить различными путями: через слизистую оболочку полости рта, поврежденную кожу. Большое значение имеет предшествующая гнойная инфекция в других органах. У детей грудного возраста источником острого гематогенного остеомиелита может быть нагноение пупка. При остром гематогенном остеомиелите может поражаться любая кость, но чаще процесс локализуется в метафизе длинных трубчатых костей (бедренной, большеберцовой и плечевой). Из плоских костей чаще поражаются кости таза, челюсти, лопатки.

Острый гематогенный остеомиелит начинается с образования воспалительного очага в костном мозге, затем процесс  распространяется на гаверсовы каналы и надкостницу. Воспаление имеет диффузный характер, сопровождается некрозом костного мозга. Гнойное расплавление уже на третьи сутки от начала заболевания может приводить к формированию гнойников. Гной скопляется под надкостницей, а при омертвении ее прорывается в окружающие ткани с развитием межмышечной, а затем и подкожной флегмоны. Вокруг очагов воспаления происходит рассасывание костной ткани (см. Остеопороз), распространяющееся на всю пораженную кость. Кроме остеопороза, к 3—4-й неделе возникают некрозы костной ткани с образованием костных секвестров (см. Секвестр, секвестрация). Патологоанатомически и рентгенологически секвестр имеет неправильную форму, окружен секвестральной полостью, выполненной гноем и отделенной от остальной части кости демаркационным валом. Гной из очага оттекает наружу через свищ, образовавшийся на месте прорыва флегмоны, или через операционные разрезы. В ряде случаев отторгаются и секвестры. С образованием секвестров процесс принимает хроническое течение.

Острый гематогенный остеомиелит, как правило, начинается внезапно, высоким подъемом температуры и появлением болей, часто не резких и неопределенной локализации, в одной из конечностей. Развиваются явления токсикоза с повторной рвотой. В течение первых суток общие явления преобладают над местными, так что остеомиелит может быть принят за общее инфекционное заболевание, особенно при токсической форме, когда возможна потеря сознания, судороги, резкое ухудшение сердечной деятельности, падение кровяного давления. Через 1—2 дня боль в конечности становится локальной, очень сильной, резкой; в ряде случаев больной придает конечности вынужденное положение. Активные движения в ней отсутствуют, пассивные резко ограничены. Быстро нарастает отек мягких тканей в области пораженной кости. Он распространяется на соседние области и достигает иногда значительных размеров. При локализации очага в бедренной кости отек может распространяться на переднюю брюшную стенку и голень, при поражении плечевой кости — на грудную клетку. При застойных явлениях в конечности нередко выявляется подкожная венозная сеть. Кожа напряжена, отмечается местное повышение температуры. Изменяется состав крови (высокий лейкоцитоз, ускоренная РОЭ, сдвиг формулы влево).

Появление отека соответствует началу образования поднадкостничного абсцесса. После его прорыва в мягкие ткани возникает гиперемия кожи, определяется подкожная флюктуация. При разрезе или самопроизвольном прорыве гноя через кожные покровы состояние больного улучшается, температура тела понижается, уменьшаются явления токсикоза. При образовании метастатических гнойных очагов в других костях, внутренних органах или тканях общее состояние больного ухудшается. В связи с ранним применением антибиотиков подобное септическое течение остеомиелита наблюдается редко.

Острый гематогенный остеомиелит возникает преимущественно у детей (по Т. П. Краснобаеву, в 75%). Мальчики заболевают в 2—3 раза чаще девочек. Преобладают поражения длинных трубчатых костей (83—84%): на первом месте — бедренной, затем большеберцовой и плечевой. Летальность при остром остеомиелите не превышает 1%.

Этиология. Возбудителем острого гематогенного остеомиелита может быть любой гноеродный микроорганизм: стафилококк, стрептококк, диплококк и др. Резко возросла этиологическая роль стафилококка, устойчивого к воздействию антибиотиков.

Патогенез острого гематогенного остеомиелита окончательно не выяснен, однако считается доказанным, что гнойный процесс в кости возникает в предварительно сенсибилизированном организме. Повторное попадание бактерий в кровь играет роль разрешающей дозы. Возбудитель может проникать в кровь через слизистые оболочки ротовой полости, лимфоидное глоточное кольцо, поврежденную кожу. Источником инфекции может быть воспалительный очаг в других органах, у грудных детей — гнойный омфалит. Бактериальный эмбол из этих гнойных очагов переносится током крови в кость, где развивается гнойный очаг.

Клиническая картина и течение. По клиническому течению Т. П. Краснобаев различал острый гематогенный остеомиелит: 1) токсический, или адинамический, 2) септикопиемический, или тяжелый, 3) местный, или легкий. В зависимости от локализации гнойного очага в кости различают остеомиелит диафизарный, метафизарный и эпифизарный. Диафиз и метафиз обычно вовлекаются в процесс одновременно и поражаются чаще. Эпифизарный остеомиелит встречается реже, как правило, у детей до 2—3 лет.

Острый остеомиелит обычно начинается внезапно с высокого подъема температуры и сильных болей в одной из конечностей; нарушается общее состояние организма; нарастает токсикоз с повторными рвотами. При токсической форме наблюдаются потеря сознания, судороги, адинамия. Быстро нарастают явления коллапса. Местные воспалительные явления развиться не успевают, иногда не выявляются даже жалобы на боли в конечности. Эта форма остеомиелита наблюдается очень редко. При септико-пиемической форме местные изменения развиваются параллельно ухудшению общего состояния. Сильная боль в конечности с неопределенной локализацией уже в течение первых двух суток становится локальной. Больной придает конечности вынужденное положение (болевая контрактура), активные движения отсутствуют, пассивные — резко ограничены. Быстро нарастает отек мягких тканей, в последующие дни распространяющийся на соседние области. Кожа становится напряженной, лоснящейся. Отмечается повышение местной температуры. Почти одновременно с отеком появляется участок гиперемии кожи, быстро увеличивающийся. Появление отека соответствует началу образования поднадкостничного абсцесса, гиперемии — его прорыву в мягкие ткани. Одновременно иногда удается определить участок глубокой флюктуации. У многих больных в этот период развивается сочувственный артрит близлежащих суставов. Серозный реактивный выпот в суставе может быстро приобрести характер гнойного. В последующие дни болезни держится высокая температура без тенденции к снижению. Состояние больного остается тяжелым; в случае образования новых, особенно множественных, метастатических гнойных очагов оно еще более ухудшается. Множественное поражение костей происходит через 1—2 недели после появления первого очага. Изменения в составе крови при остеомиелите характерны для воспалительного процесса.

Местная форма острого гематогенного остеомиелита отличается преобладанием локальных и отсутствием септических явлений. Общее состояние больного нарушено умеренно, температура держится на менее высоких цифрах. Местные явления носят более ограниченный характер. Прорыв поднадкостничного абсцесса в окружающие мягкие ткани проявляется симптомами межмышечной флегмоны. Прорыв гноя из мягких тканей наружу и образование свища может происходить вдали от костного очага. При эпифизарном остеомиелите прорыв гнойного очага происходит в полость прилегающего сустава. Поэтому у маленьких детей часто преобладают явления артрита. В связи с ранним и широким применением антибиотиков преобладающей формой остеомиелита стала местная. Уменьшилось число гнойных осложнений острого периода. У ряда больных остеомиелит стал протекать атипично, без нарушения общего состояния, при нормальной или субфебрильной температуре и незначительно выраженных местных изменениях. Сочувственные артриты также наблюдаются реже, уменьшилось число гнойных артритов при эпифизарном остеомиелите. Рано начатое лечение антибиотиками может привести к обратному развитию воспалительного процесса с восстановлением структуры кости. Однако в связи с возрастанием этиологической роли пенициллиноустойчивой стафилококковой флоры вновь отмечается увеличение септикопиемических форм остеомиелита.

Острый и хронический гематогенный остеомиелит

Остеомиелит – это воспалительное поражение костного мозга гнойного характера, переходящее на зону кости и надкостницы.

Остеомиелит вызывает расплавление и разрушение костей с формированием абсцессов и свищей.  Заболевание возникает как осложнение травм скелета и поражений опорно-двигательного аппарата. Может поражать любую из костей, но чаще всего возникает в области плеча или бедра, в позвонках, костях челюсти.

Чаще всего остеомиелит возникает у детей, мужчин и стариков из-за особенностей иммунного статуса и более частых травм.

Причины

Остеомиелит может вызывать специфическая флора, такая как туберкулез, сифилис или бруцеллез, но эти формы бывают редко.

В большинстве своем остеомиелит развивается в результате поражения костного мозга и костной ткани неспецифической флорой – стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, грибковой флорой.

Микробы могут проникать в костную ткань двумя способами:

  • экзогенно – снаружи при травмах и повреждениях, в результате ранений, открытых операций, перехода с раненых мягких тканей;
  • эндогенно – внутри организма, обычно разносясь током крови и попадая в кость. Так развивается одна из распространенных форм остеомиелита – гематогенный остеомиелит, при нем микробы попадают в кости из фурункулов, панарициев, флегмон или абсцессов, других гнойных очагов, инфицированных ран, кариозных полостей, гайморовых пазух.

Виды

По течению остеомиелит может быть острым и хроническим.

Острый остеомиелит возникает резко, протекает тяжело, проявления возникают спустя пару недель с момента развития процесса в кости.

Хронический остеомиелит имеет вялое течение и склонность к рецидивированию, появляются секвестрированные полости и процесс приобретает хроническое течение.

Экзогенный остеомиелит бывает особых форм:

  • гематогенный остеомиелит – результат проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносному руслу.
  • посттравматический остеомиелит – обусловлен травмой.
  • огнестрельный остеомиелит – инфекционное осложнение огнестрельного перелома.
  • одонтогенный остеомиелит – результат проникновения возбудителей из очага воспаления, локализующегося в тканях зуба или пародонта.

Также выделяют типичные и атипичные формы остеомиелита.

Проявления острого остеомиелита

В основном острый остеомиелит имеет гематогенное происхождение, возникает он спустя 2, максимум 3 недели от момента развития микробного очага в кости. Чаще страдают дети раннего возраста, особенно часто поражаются бедренные кости и большеберцовые.

Остеомиелит имеет три формы течения:

Септикопиемический остеомиелит

Он проявляется бурным острым началом с высокой лихорадкой и интоксикацией, ознобами, головными болями, рвотой, потерей сознания с бредом и судорогами, поражением печени и желтухой.

Больные выглядят бледными, с сухой синюшной кожей, учащенным пульсом и крайне низким давлением.  Увеличены печень и селезенка, формируется вторичная пневмония.

Через несколько суток в области кости возникает очаг боли сверлящего, резкого, рвущего характера, боли усиливаются при малейшем движении.  Область мягких тканей отечная, кожа над очагом красная, горячая, ткани напряжены, могут поражаться ближайшие суставы.

В сроки до 2-х недель в области пораженной кости формируется очаг гноя, который ощущается как жидкость под пальцами. Гной может быть в виде абсцесса, отграничен или же может проникать в мышцы и ткани по типу флегмон. Обычно они вскрываются наружу с формированием свищей, либо дают вторичный сепсис.

Местный остеомиелит

Проявления гнойного очага при местной форме остеомиелита возникают только локально со всеми типичными признаками, при этом общее состояние остается вполне удовлетворительным.

Адинамическая или токсическая форма

Возникает нечасто и проявляется мгновенным началом по типу сепсиса с тяжелым токсикозом и судорогами, потерями сознания и сердечной недостаточностью. Костные признаки проявляются запоздало.

Течение других форм остеомиелита во многом зависит от причины и тяжести процесса.

Симптомы хронического остеомиелита

Если процесс затягивается, и проявления деструкции костной ткани преобладают над ее восстановлением, формируется хронический остеомиелит.

На месте разрушения кости формируется полость.

Состояние улучшается, боли становятся нерезкими и ноющими, свищевые ходы могут быть сложными и извитыми, открываясь далеко от гнойного очага. Из них выделяется немного гноя.

Периоды обострения чередуются с периодами ремиссии, тогда отделяемое из свищей прекращается и они могут даже закрываться. При ослаблении иммунитета возникают рецидивы и образуется вновь гнойная полость со свищами. Рецидивы похожи по проявлениям на острый остеомиелит.

Диагностика

Основа диагностики – типичная клиника и жалобы, а также наличие повреждений кости.

Подтверждается диагноз остеомиелита рентгенограммами костей в нескольких проекциях, томографией или фистулографией, может понадобиться и УЗИ.

Лечение остеомиелита

При остеомиелите обязательна госпитализация, проводят обездвиживание конечности, проводится активная антибиотикотерапия (в течение 4–6 недель при остром остеомиелите или длительнее при хроническом остеомиелите), с учетом возможного возбудителя и очага заноса инфекции.

Применяют также дезинтоксикационную терапию введением гемодеза, полиглюкина, альбумина, при угрозе сепсиса может быть показана гемосорбция.

Обязательно дренирование гнойных очагов и удаление гноя с промыванием полости антибиотиками и ферментами.

При хронических процессах показано иссечение секвестров и удаление очагов некроза с последующим стимулированием регенерации костной ткани.

Результаты медикаментозной терапии непредсказуемы, особенно если она не сопровождается хирургической санацией инфекционного очага. Прогноз заболевания более благоприятный после полного удаления пораженной кости. Процесс заживления занимает обычно 6 недель.

Осложнения и прогноз при лечении

Остеомиелит в острой фазе опасен развитием сепсиса, поражением почек и истощением.

Хронический процесс приводит к патологическим переломам, к деформациям скелета и контрактурам, озлокачествлением очага.

Лечение остеомиелита длительное, зачастую требуется несколько месяцев для полного излечения, прогноз при остром процессе благоприятный, при хроническом – зависит от длительности и форм повреждения.

Симптоматика и лечение гематогенного остеомиелита

.

.

Поиск Лекций


Острый гематогенный остеомиелит.

Острый гематогенный остеомиелит — гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество и надкостни­ца. Остеомиелит называют гематогенным вследствие заноса инфекции в кость по кровяному руслу из очага, расположенного вдали от места поражения.

0стрый гематогенный остеомиелит – заболевание растущего организма. Более 90% заболевших встречается среди детей младшего школьного возраста. Большинство авторов объясняют это особенностями разветвления питающих кость артериол или большей подверженностью их травмам и опухолям. В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпифизарные, метафизарные, диафизарные трубчатых и плоских костей. Эпифизарный остеомиелит наиболее часто поражает детей до 2-3 лет. Это связано с преобладанием эпифизарной системы кровоснабжения, в то время как метафизарная начинает развиваться уже после 2 лет. Нали­чие концевых замкнутых мешков и центростремительное направление сосудов по отношению к ядру окостенения способствует оседанию инфекции в этих сосудах. При развитии системы кровоснабжения метафиза чаще поражаются длинные трубчатые кости (83%). Наиболее часто процесс локализуется в большеберцовой, затем бедренной, плечевой, малоберцовой костях. Мелкие и особенно плоские кости поражаются значительно реже.

Возбудителем гематогенного остеомиелита гложет быть любой ми­кроорганизм. Если до последних лет большинство авторов выделяли стафилококк как главный этиологический фактор, то сейчас стафилококк высевают в ассоциации с кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой. Входными воротами инфекции могут быть пупочная ранка, мацерированная кожа и опрелости, имеют значение гнойничковые заболе­вания кожи, воспаления носоглотки и верхних дыхательных путей. Провоцирующим моментом для возникновения остеомиелита может быть любой фактор, нарушающий местную трофику тканей. Придается большое значение травме, охлаждению. Иногда бывают микротравмы, кото­рых больной не замечает.

Имеется множество теорий патогенеза острого гематогенного остеомиелита. Все они освещают те или иные стороны возникновения и те­чения этого заболевания. Не отрицая полностью роли бактериального эмбола в концевых отделах сосудов костей и принимая во внимание важ­ность нервнорефлекторных влияний при возникновении остеомиелита, следует подчеркнуть, что болезнь гложет возникнуть только в сенсиби­лизированном организме.

В морфологической картине в ранние сроки развития остеомиелита определяется явления, связанные с нарушением микроциркуляции в сосу­дах костного мозга — стазы, тромбозы, обширные и мелкие геморрагии, аваскулярные зоны. В это время наблюдается расширение и полнокро­вие сосудов губчатого вещества и кортикального слоя. Такие патологоанатомические изменения сейчас расценивают как развивающийся синдром локального внутрисосудистого свертывания с вторичным проявлени­ем местного фиброза. Такое нарушение кровообращения приводит к резкому отеку костного мозга с последующим развитием некроза. Зна­чительно повышается давление в костномозговом канале, что нарушает трофику кости. По гаверсовым и фолькмановым каналам отечная жидкость распространяется под надкостницу и отслаивает её. Продукты воспаления повышают проницаемость сосудов, увеличивают давление в костномозговом канале, Этому способствует и аксон-рефлексы, усиливая внутрикапиллярное давление. Коагулаза, выделяе­мая стафилококковой флорой, приводит к фибринообразованию и тромбозу сосудов кости. Величина некроза в значительной степени зависит от калибра тромбированного сосуда. Гной и продукты распада продолжают отслаивать периост, затем гной прорывается в мягкие ткани и по межмышечным щелям выходит в подкожную клетчатку, обуславливая появление флегмон. Отложение фибрина вокруг микробов, зона тромбоза сосудов в об­ласти очага поражения, а также перифокальный сосудистый спазм спо­собствует фиксации флоры в зоне поражения. Эти факторы ограничивают распространение инфекции, однако делают место поражения труднодоступ­ным для воздействия медикаментов.

Клиническое проявление острого гематогенного остеомиелита раз­нообразно и зависит от вирулентности возбудителя, возраста и реактивности ребенка, а так же от локализации процесса.

Наша клиника, как и большинство детских хирургов, придерживается клинической классификации Т.Д. Краснобаева (1925), по которой различают три формы острого гематогенного остеомиелита:

1. токсическая или адинамическая;

2. септико-пиемическая;

3. местная.

Токсическая форма является наиболее тяжелей. В её течении преобладают общие проявления интоксикации. Заболевание начинается вне­запно с подъема температуры до 40-41° С, озноба. Наблюдается помрачение сознания, бред. Пульс частый, слабого наполнения, нитевидный. Тоны сердца приглушены. Часто на коже петехиальная сыпь. Местные изменения в первые сутки не выражены, поэтому определить первичный очаг очень трудно определить, через 2-3 дня после госпитализации ребенка в реанимационное отделение и выведении его из шока появляются местные признаки остеомиелита.

Наиболее часто встречаются септико-пиемическая форма заболевания. Симптомы заболевания возникают внезапно. Появляется слабость, утомляемость, температура до 38-39° С. Вскоре возникает боль в поражен­ной конечности, ребенок занимает вынужденное положение в кровати. Местные проявления при этой форме в первые 2 дня неотчетливые. Но при внимательном осмотре определяется пастозность мягких тканей, при пальпации резкая болезненность. Через 2 — 3 дня появляются более заме­тные местные проявления воспаления, нарастает отек, болезненность становится отчетливой. В дальнейшем над припухлостью появляется ги­перемия кожи и определяется флюктуация. Для септико-пиемической формы остеомиелита характерны метастазирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или органах (легкие, печень, почки). По нашим данным, нере­дко метастатический очаг становится основным источником интоксика­ции (например, двусторонняя деструктивная пневмония). Очень грозным проявлением септико-пиемической формы остеомиелита является гнойный перикардит, по данным Либова С.Л.(1972) летальность от этого ослож­нения составляет 78-92%.

Местная форма остеомиелита протекает относительно легко. На пе­рвый план выступают местные проявления заболевания, интоксикация вы­ражена незначительно. Заболевание начинается с невысокой температуры и резких болей в пораженной конечности. Больная конечность обездвижена, находится в вынужденном положении, горячая на ощупь. Довольно быстро появляется гиперемия и флюктуация.

Лабораторные исследования при гематогенном остеомиелите не специфичны, наблюдаются изменения характерные для любого воспалитель­ного процесса в организме. Однако по степени изменения показателей можно судить о тяжести процесса и наличии осложнений.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита. Всем детям с подозрением на остеомиелит проводят рентгенограмму (в двух проекциях) пораженного сегмента конечности в день поступления. Рентгенограммы необходимы для дифференциальной диагностики, выявления мягкотканых изменений и возможных поражений кости (в случае неустановленного анамнеза в отношении сроков заболевания).

В последние годы поя­вились возможности диагностировать острый гематогенный остеомиелит уже в первые сутки заболевания.

Ормантаев К.С. (1979) применил метод микрофотометрировения рен­тгенограмм, который дает возможность диагностировать заболевание ещё на том этапе, когда при обычном рентгенологическом исследовании изменения не обнаруживаются. Этот метод позволяет оцепить степень минерализации костной ткани при остеомиелите.

В нашей клинике широко применяются методы ранней диагностики остеотонометрия и остеомедуллография. Пункцию костномозгового кана­ла производим в области метафиза иглой Кассирского с мандреном. Пос­ле извлечения мандрена наблюдаем за поступлением содержимого из ко­стномозгового канала.

Развитие острого гематогенного остеомиелита у детей

При получении гноя диагноз остеомиелита стано­вится несомненным. При отсутствии явного гноя регистрируем внутрикостное давление аппаратом Вальдмана. Превышение внутрикостного дав­ления до 80 мм. вод. ст. следует считать патологией.

Для выполнения остеомедуллографии через иглу внутрикостно вводим контрастное вещество (кардиотраст, сергозин). Задержка контраста на рентгенограмме, сделанной через 30 мин, свидетельствует о наличии остеомиелита (Гайнанов Ф.Х. 1977). Вместе с этим в литерату­ре имеются указания на недостаточную информативность этого метода. По нашим данным, этот метод дает возможность не только диагностиро­вать остеомиелит на ранних этапах, но и определять зону поражения кости.

Федотов В.К. и соавт. (1981) сообщили о возможности раннего распознавания и определения границ острого гематогенного остеомиели­та у детей с помощью импульсного ультразвука путем последовательного сравнения эхосигналов, получаемых при исследовании симметричных сегментов и пораженной остеомиелитом конечности. Достоинством эхолокации является простота, физиологичность, высокая информативность. В процессе проводимого лечения контрольные снимки производят на 10-12 день заболевания. К этому времени появляется первый рентгено­логический признак остеомиелита длинных трубчатых костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафиза определяется периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости. Рентгенологичес­кие изменения непосредственно в костях появляются приблизительно через 3-4 недели от начала заболевания. В толще коркового слоя или в губчатом веществе выделяются отдельные очаги разрушения, которые проявляются рентгенологически остеопорозом. Иногда на фоне остеопороза можно заметить линию патологического перелома. Наряду с процессами разрушения появляются признаки образования новой кости: вы­являются утолщения кортикального слоя. Очаги разрушения окружаются склерозированными стенками. При переходе острого остеомиелита в хро­нический на рентгенограммах через 3-6 мес. выявляются полости, запол­ненные секвестром, и значительное утолщение костной ткани.

Диагностика острого гематогенного остеомиелита метафизов и диафизов в типичных случаях не трудна.

Септико-пиемическую форму остеомиелита иногда приходится дифференцировать с такими инфекционными заболеваниями, как тиф, паратиф, менингит, грипп, корь, скарлатина.

При наличии местных проявлений заболевания дифференциальный диагноз приходится проводить с флегмонами, бедренным и паховым лимфаденитом, инфекционными артритами, травмой, туберкулезом, костными опухолями, кортикальным гиперостозом.

Лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть комплек­сным, направленным на борьбу с микроорганизмом, повышение реактивнос­ти ребенка и ликвидацию местного воспалительного очага. Характер выполняемой терапии зависит от формы и тяжести точения заболевания, размеров поражения костной ткани, возраста и индивидуальных особен­ностей организма ребенка. В данном разделе остановимся только на методах хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита. Это лечение зависит от состояния больного, степени выраженности воспалительных явлений в мягких тканях и сроков заболевания.

Местное патогенетическое лечение сводится к следующему:

1. радикальное удаление гноя и продуктов воспаления из очага поражения;

2. обеспечение декомпрессии костномозгового канала;

3. снятие патологической импульсации с очага поражения;

4. создание постоянной и достаточной концентрации антибиотиков в очаге поражения;

5. создание наиболее благоприятных условий для ускорения репаративных процессов в костной ткани.

Закрытая остеоперфорация с постановкой иглы в костномозговой канал применяется в ранние сроки заболевания и с диагностической целью. Вскрытие остеомиелитической флегмоны и открытая остеоперфорация с постановкой иглы в костномозговой канал применяется у детей, которые поступили с признаками острого гематогенного остеомиелита в стадии межмышечной и поднадкостничной флегмоны. При данном методе после пункции очага производят рассечение мягких тканей, вскрывают флегмону и на обнаженном участке кости просверливают электродрелью отверстия для постановки иглы.

Лечение гнойного артрита производят пункционным методом иглой Дюфо с последующим введением в полость сустава антибиотиков и ферментов.

Некоторые авторы рекомендуют проводить внутрикостный диализ при лечении остеомиелита. Нанесение фрезевых отверстий в поражённой кости в комбинации с промыванием и орошением костномозгового канала антибиотиками оказывает благоприятное влияние на продолжительность течения острой стадии заболевания, однако, по нашим данным, не предотвращает деструкции кости. В связи с этим в нашей клинике был разра­ботан способ множественной чрезкожной микроостеоперфорации. Техника операции состоит в нанесении на пораженную кость множества перфорационных отверстий диаметром до 1 мм. Наряду с декомпрессией пораженного сегмента кости наложение малых по диаметру отверс­тий оказывает меньшее травматизирующее воздействие, чем фрезевые. Множественные микроостеоперфорации открывают пути для врастания в пораженную кость молодой соединительной ткани, что приводит к реваскуляризации кости, находящейся в состоянии некробиоза, и усилению регенерации. На протяжении всей зоны поражения спицей Киршнера с помощью электродрели наносятся 2-3 сквозных отверстия на 1см2 поверхности кости во взаимно перпендикулярных плоскостях. Просверливание кости производится как через рану, опорожнившуюся флегмону, так и через неизменную кожу, но начинаем это делать на участке заведомо здоровой кости.

В результате применения данного способа частота хронизации процесса сократилась в 3-3,5 раза. Необходимо отметить, что при инцизии мягких тканей при вскрытии флегмоны необходимо рассечение и надкостницы.

Иммобилизация конечности при остром гематогенном остеомиелите является обязательной и неотъемлемой частью лечения, при иммобилизации создается относительно полный покой конечности, что уменьшает боль, предупреждает патологические переломы пораженной кости и возможное образование контрактур. В острой стадии фиксация конечности до­стигается обычно путем наложения гипсовой лонгеты. После стихания острых воспалительных явлений (через 2-3 недели от начала заболева­ния) конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с вырезанными окнами в области ран. Длительность иммобилизации не менее 1,5-2 мес. В гипсовой повязке ребенок может быть выписан домой.

Необходимо отдельно остановиться на рассмотрении эпифизарного остеомиелита в связи с особенностью клинического течения и лечебной тактики. Эпифизарныйостеомиелитвозникает преимущественно у детей груд­ного возраста, обычно являясь одним из проявлений сепсиса. Гнойное воспаление может локализоваться в любом эпифизе, но чаще бедренной и плечевой кости. Иногда встречаются множественные поражения. Особенностью эпифизарного остеомиелита является частое вовлечение в процесс сустава. Последнее обстоятельство связано с расположением эпифизарной зоны в этом возрасте внутри суставной сумки. Процесс быстро распространяется на суставную сумку и параартикулярные ткани. Вначале выпот в суставе серозный, затем гнойный. Существуют, кроме того, "сухие формы" артрита при локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости.

В большинстве случаев эпифизарный остеомиелит характеризуется острым началом. На план выступают общие явления: повышение температуры, вялость, отказ от еды. Нередки явления парентеральной диспепсии. Через 1-2 дня появляется ограничение в движении в пораженном суставе, вынужденное положение, при попытке разогнуть ножку ребенок сильно беспокоится. При осмотре выявляется припухлость над зоной поражения, распространяющаяся на сустав, усиленный венозный рисунок, местное повышение температуры. Пальпация и пассивные движения больной конечности вызывают резкую болезненность. Гиперемия появляется позже, когда гной прорывается в мягкие ткани.

Рентгенологические признаки эпифизарного остеомиелита появляются раньше, чем при остеомиелите другой локализации. Уже на 5-7 день выявляется утолщение мягких тканей на стороне поражения, расширение суставной щели, нечеткость контура эпифиза на границе его с метафизом ("бахромчатость" границы метафиза), пятнистость, а иногда и ли­зис ядра окостенения. В эти сроки в большинстве случаев появляется периостальная реакция.

Дифференциальный диагноз в ранние сроки, особенно у детей периода новорожденности, необходимо проводить с переломами, родовыми повреждениями (родовая травма), а также с глубокими флегмонами.

Лечение эпифизарного остеомиелита осуществляют по принципам терапии острой хирургической инфекции. Следует особо подчеркнуть, что все оперативные манипуляции на эпифизарной пластинке недопустимы. Методом выбора при лечении артритов является пункция сустава с от­сасыванием содержимого, промыванием суставной суши и введением рас­творов антибиотиков. По нашему мнению, даже при упорном течении гной­ного артрита необходимо проводить лечение пункциями и не прибегать к артротомии, так как при этом часто возникает тугоподвижость. Важную роль играет иммобилизация. У детей раннего возраста её выполня­ют с помощью вытяжения по Щеде или фиксирующих повязок типа Дезо. При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости необходимо постепенное разведение ножек с целью профилактики патологического вывиха бедра.

Нередко при эпифизарном остеомиелите возникают осложнения, кото­рые делят на ранние и поздние.

К ранним осложнениям относят возникновение множественных пиемических очагов (вторичная деструктивная пневмония с абсцедированием), развитие гнойного перикардита, который часто не диагностируется при жизни ребенка, а также возникновение патологических вывихов.

Поздние осложнения возникают из-за нарушения роста конечности в связи с поражением ростковой зоны кости. Хронического течение процесса с секвестрами и свищами мы не наблюдали.

 

©2015-2018 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Одонтогенный остеомиелит челюсти

Одонтогенный остеомиелит челюсти – воспаление кости, также известное под другими названиями: остеит, паностит, флегмона кости. Недуг чаще поражает мужчин в самом расцвете сил: от 20 до 40. Как и в случае с периоститом челюсти бывает местом локализации обычно остановится нижняя челюсть (в 85%), но на верхней он протекает легче. Если с другими болезнями, медицинское сообщество как-то пришло к общему формату классификации, то здесь их довольно много и в разных медицинских школах пользуются какой-то одной. Приведём ту, что считается более-менее классической с оговорками.

Классификация

  • по форме бывает: острый, подострый (иногда эту стадию пропускают), хронический, обострение хронического
  • по локализации: на верхней челюсти, на нижней челюсти
  • по распространенности: ограниченный, очаговый, разлитой
  • по степени: лёгкая, средняя, тяжёлая

Причины

В качестве причины возникновения остеомиелита челюсти также нет единого мнения. Все теории сходятся в одном, травма кости не главная причина. Изначально было мнение (конец 19 века), что основа – это бактерия, занесенная током крови к кости, которая сразу же вызывает воспаление. Дерижанов (1940) высказал мысль, что сначала организм сенсибилизируется микробами и они ждут своего часа в виде спускового крючка: травмы, переохлаждения, стресса (аллергическая теория). Семенченко (1956) в свою очередь развил теорию о том, что основная роль – это нарушение иннервации. Ну а далее вину возложили на гормоны и нарушение кровоснабжения. По сути, все эти теории дополняют друг друга в определенной степени. Иным фактором может стать неудачное пломбирование каналов. Вывод вещества за верхушку может вызывать воспаление кости. Возбудителями являются гемолитический стафилококк, золотистый стафилококк, пептосрептококк, бледная трепонема, актиномицеты, пептококк.

Клинические проявления

Симптомы остеомиелита отличаются в зависимости от формы. Здесь будет дана характеристика острой, подострой и хронической фазе.

1,3 — выделение гноя из лунки; 2,4 — секвестр в ране

Острый (7-14 дней)

Прежде чем «заработать» острый одонтогенный остеомиелит, пациент почти всегда страдает от иных проблем, вроде простуды, приступов аллергии, повышенного стресса и т.д. Начинается всё с боли, похожей на хронический периодонтит в стадии обострения. Больной может указать на конкретный причинный зуб, но уже спустя некоторое время начинается иррадиация по всей челюсти. Также если поначалу проблемный зуб не шатается, то после он приобретает подвижность, а также рядом стоящие «соседи». Если его удалить (или он случайно вылетит), то из лунки появляется гной. Слизистая гиперемирована. Спустя 4 дня начинается отслоение десны в области альвеолярного отростка, из под неё пробивается гной. Окрас меняется с ярко красного на синюшный.

В 1/5 всех случаев на нижней губе ощущалось онемение. Острый одонтогенный остеомиелит сопровождается ухудшением общего состояния в краткие сроки: озноб, повышенная температура тела (лишь у каждого 12-го она была без изменений), слабость, потеря аппетита, тахикардия. Появляется припухлость лица, кожу над ней невозможно взять в складку. Больному тяжело открыть рот, оттуда плохо пахнет, язык становится обложенным, а слюна становится тягучей. При развитии процесса в мягкие ткани в 2/3 случаев отмечаются флегмоны. Как уже было сказано выше, на нижней челюсти, этот процесс идёт тяжелее с вовлечением большего участка мягких и костных тканей.

На рентгеновских снимках поначалу изменений в кости нет (это случится не ранее двух недель), а только лишь картина хронического периодонтита: расширение щели, участок затемнения с ровными или нечёткими краями в зависимости от формы. Затем начинает отмечаться расплывчатость кости, очаги некроза. При анализе крови отмечается повышенное СОЭ, увеличивается количество незрелых нейтрофильных лейкоцитов, количество эритроцитов падает. В моче появляется белок.

Подострый (7-14 дней)

По сути это переходной этап между острым одонтогенным остеомиелитом челюсти и хронической формами. Нормализуется состояние пациента, температура снижается до субфебрильной, появляется аппетит. Боль отступает (остаётся слабая), гноя становится меньше и его консистенция меняется на более тягучую. Спадает припухлость (неплоностью), участки некроза удаляются. По поводу подвижности отмечается интересный факт: причинный зуб расшатывается еще сильнее, а вот соседние становятся стабильнее. Начинается формирование свищей (канал, который выйдёт наружу отверстием где-нибудь на лице).

СОЭ снижается, как и количество незрелых нейтрофильных лейкоцитов. На снимке видны 1-3 очага разрежения с размытыми краями. Также отмечается волнистая тень по краю челюсти.

Хронический (1-24 месяцев)

Больной как бы идет на поправку. Апатии и усталости нет, как и повышенной температуры. Припухлость исчезает почти полностью, как и болевые ощущения. При хроническом остеомиелите челюсти оканчивают своё формирование свищи, причём они могут быть как на лице, так и в полости рта на слизистой.

Гематогенный остеомиелит: симптомы и лечение

Через некоторое время оттуда начинают расти грануляции (что свидетельствует об отторжении). Если гной не имеет выхода, то наступает стадия обострения. При случайном или умышленном вскрытии очага, симптомы остеомиелита челюсти спадают. Происходит секвестрация некоторых участков (то есть омертвление кости, которая продолжает располагаться среди живых тканей), и они потихоньку отходят. Если процесс происходит на теле нижней челюсти, то это приводит к перелому. На верхней могут отойти даже нижний край глазницы и фронтальный отдел.

Пальпация отмечает утолщение твёрдых тканей кости, инфильтрацию мягких. На рентгене видны участки просветления, затем отмечаются секвестры без единого общего рисунка: самых разных форм и размеров.

1, 2 — разлитая форма на н/ч, 3 — очаговый на н/ч, 4 — ограниченный на н/ч

Дифференциальная диагностика

На самом деле довольно трудна. Почти в половине случаев ставится ошибочный диагноз.

  1. с периодонтитом. Надо учитывать более тяжёлое состояние при одонтогенном остеомиелите челюсти; болезненности не только в указанном зубе, а в соседних участках; болезненность соседних зубов, иной картине на рентгене при хронической стадии
  2. с периоститом сделать это тяжелее всего. В острых стадиях провести грань почти невозможно, особенно в первые дни. Надо обращать внимание на сенсибилизацию организма от простуды, аллергий, болезней пародонта (предрасполагающие недуги). С переходом в подострую и хроническую стадии
  3. с кистами всё основывается на данных рентгеновских снимков. Там отмечаеются участки разряжения ткани с чёткими краями
  4. с актиномикозом единственный эффективный метод диагностики – лабораторные анализы, а именно иммуннодиагностика
  5. опухоли челюсти отличаются тем, что боль не исчезает и состояние не облегчается после удаления зуба, процессы регенерации кости при опухолях отсутствуют

Лечение

Терапия остемиелита челюсти всегда идёт в стационаре и зависит от формы. При острой стадии основы это 1) дренирование (создание оттока патологического содержимого из очага поражения кости) 2) сохранение микроциркуляции крови 3) борьба с интоксикацией 4) общей симптоматикой. Для этого удаляют причинный зуб, вскрывают очаг и оставляют дренаж, обрабатывают рану антисептиками препаратами (например, хлоргекседин). Для десенсибилизации назначают Димедрол в виде таблеток или раствора; Супрастин, Тавегил. В качестве противовоспалительных средств подойдут Анальгин, Аспирин, Амидопирин. Иммуностимуляторы: Метилурацил, Оротат калия, Тималин, Тактивин. Вазокативные препараты: блокады Новокаином 0,5%, Пирацетам, Каветон. Физиотерапия: УВЧ, гелий-неоновый лазер, электрофорез, ультразвук.

При подострой форме все силы должны быть брошены на то, чтобы не образовались новые очаги некроза.

При хронической форме надо удалять секвестры и проводить санацию уже сформированных очагов (а затем заполнять их биологически активными веществами, препаратами на основе гидроксиапатита). Как только процесс переходит в стадию ремиссии, нужно повышать иммунитет, способствовать регенеративным процессам. Реабилитация заключается в механотерапии, реконструктивных пластических операциях, протезировании зубных рядов.

Народные средства

Забудьте про это как страшный сон. Лечение одонтогенного остеомиелита челюсти народными средствами не существует. Вы лишь переведёте процесс в хроническую стадию и добьётесь либо уродства лица с отторжением кости (здравствуй пластины), либо сепсиса и смерти от него. Только хирург ЧЛХ, только стационар.

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *