Нейропатические боли

.

Прегабалин при лечении вертеброгенной корешковой боли

Ф. А. Хабиров, Р. Г. Есин, О. С. Кочергина, Т. И. Хайбуллин, Г. И. Ахметова, М. А. Васильева, Г. И. Еникеева, А. А. Исмагилова, В. М. Каменев, Ю. Ф. Хабирова, Э. И. Хузяшева

Ф. А. Хабиров1, Р. Г. Есин1, О. С. Кочергина1, Т. И. Хайбуллин1, Г. И. Ахметова2, М. А. Васильева2, Г. И. Еникеева2, А. А. Исмагилова2, В. М. Каменев2, Ю. Ф. Хабирова3, Э. И. Хузяшева4

1 ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию;
2 ГМУ Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ;
3 Клиника «Вертеброневрология»;
4 ОАО Городская клиническая больница № 12, Казань

Международная ассоциация по изучению боли определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».

Боль всегда субъективна. Каждый человек воспринимает боль и употребляет это слово используя свой индивидуальный опыт, связанный с повреждениями, перенесенными ранее. Приведенное определение боли имеет один аспект, не сразу понимаемый всеми врачами: «или описываемое в терминах такого повреждения». Это свидетельствует о том, что боль может возникать и без повреждения тканей, но описываться пациентом как ощущение повреждения кожи, глубоких тканей или несуществующих конечностей. Боль всегда неприятна и поэтому представляет собой эмоциональное восприятие. Именно поэтому П. К. Анохин, И. В. Орлов, Л. Г. Ерохина (1976 г.) рассматривали боль как психофизиологическое состояние человека, отражающее важнейшую интегративную функцию организма, которая мобилизует самые разные функциональные системы его защиты от воздействия повреждающего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции [1].

Распространенность хронической боли в популяции составляет от 2 до 49% [5,7]. Установлено, что она выше среди женщин, лиц с низкими доходами и пациентов пожилого возраста, связана с депрессией и эмоциональными стрессовыми факторами [6], имеет культурные и этнические особенности. В структуре хронической боли преобладает мышечно-скелетная и головная боль. По данным Всемирной организации здравоохранения, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (от 11 до 40%) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи. Распространенность боли в спине составляет от 12 до 33%.

Распространенность нейропатической боли в разных странах составляет в среднем около 7-6% [3].

В структуре неврологического приема пациенты с хронической болью составляют до 52%. Есть также сведения о том, что до 75% пациентов, страдающих хронической болью, предпочитают не обращаться к врачу по разным причинам, в том числе и из-за неадекватной терапии, не принесшей облегчения ранее. По данным отечественных авторов [4] распространенность хронической боли среди населения городов составляет от 13,8 (абдоминальная боль) до 56,7% (мышечно-скелетная боль).

В настоящее время существует несколько вариантов классификации боли. В зависимости от локализации боль подразделяют на соматическую поверхностную (кожные покровы), соматическую глубокую (мышечно-скелетная), висцеральную (внутренние органы), нейропатическую (повреждение периферических нервов) и центральную (структуры центральной нервной системы — ЦНС).

Близка к указанной патогенетическая классификация боли, основанная на выделении ведущего механизма в формировании боли, что в значительной мере определяет терапевтическую тактику. Различают три основных типа болевых синдромов: ноцицептивные (соматогенные), нейропатические (неврогенные), психогенные.

К ноцицептивным относят синдромы, возникающие при активации ноцицепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Ноцицептивную боль разделяют на соматическую и висцеральную. Клинически выделяют посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боль при воспалении суставов, мышц, онкологическую боль, боль при желчнокаменной болезни и др.

Причиной нейропатической боли является органическое поражение разных отделов нервной системы, ответственных за контроль и проведение боли. В 1994 г. международная ассоциация по изучению боли определяла нейропатическую боль как боль, возникающую вследствие первичного повреждения или дисфункции нервной системы. В настоящее время определение уточнено: нейропатическая боль — это боль, возникающая как прямое следствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную систему (Neu PSIG of IASP, 2007 г.).

Наиболее яркими примерами нейропатической боли являются невралгии, фантомный синдром, боль при периферической невропатии, деафферентационная боль и таламический болевой синдром.

В клинической оценке симптомов нейропатической боли выделяют позитивные и негативные симптомы. Термин «позитивный», конечно, не совсем уместен в данном случае. Тем не менее, под позитивными симптомами понимают наличие спонтанных или вызванных алгических явлений.

Принципы терапии нейропатической боли

К спонтанным симптомам относятся те признаки, которые возникают без внешних воздействий, и в основе которых лежит спонтанная генерация импульсов ноцицепторами или ноцицептивными волокнами: пароксизмальная боль, дизестезии, парестезии. К вызванным симптомам относят алгические феномены, возникающие как ответ на внешнее воздействие, в основе которых лежит периферическая или центральная сенситизация. Вызванные симптомы: аллодиния (механическая, температурная или химическая), гипералгезия на прикосновение и укол иглой, симпатически поддерживаемая боль. К негативным симптомам относятся объективно выявляемые признаки выпадения сенсорных функций: снижение тактильной (чувствительности к прикосновению), болевой (укол иглой), температурной и вибрационной чувствительности.

Психогенная боль возникает вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяется психологическими и социальными факторами. Считают, что определяющим в механизме возникновения психогенной боли является психическое состояние человека. Вероятно, под маской психогенной боли скрывается нейропатическая боль, механизм которой мы еще не знаем.

В клинической практике чаще приходится встречаться с микстными формами болевых синдромов (сочетанный болевой синдром), что целесообразно отражать в диагнозе для построения лечебной тактики.

Весьма важным является разделение боли по временным параметрам на острую и хроническую. Острая боль возникает в результате ноцицептивного воздействия, которое может быть обусловлено травмой, заболеванием, а также дисфункцией мышц и внутренних органов. Этот тип боли обычно сопровождается нейроэндокринным стрессом, выраженность которого пропорциональна интенсивности воздействия.

Острая боль «предназначена» для обнаружения, локализации и ограничения повреждения тканей, поэтому ее еще называют ноцицептивной болью. Наиболее распространенные виды острой боли посттравматическая, послеоперационая, а также боль, сопряженная с острыми заболеваниями внутренних органов. В большинстве случаев острая боль разрешается самостоятельно или в результате лечения в течение нескольких дней или недель. В тех случаях, когда вследствие нарушенной регенерации или неправильного лечения боль сохраняется, она переходит в категорию хронической. Хроническая боль характеризуется тем, что сохраняется после разрешения острой фазы заболевания или по истечении времени, достаточного для излечения. В большинстве случаев этот период варьирует от 1 до 6 мес. Причиной хронической боли могут быть периферическое ноцицептивное воздействие, а также дисфункция периферической или ЦНС. Нейроэндокринная реакция на стресс ослаблена или отсутствует, отмечаются выраженные нарушения сна и аффективные расстройства.

Боль в спине является, вероятно, одним из самых распространенных страданий человека.

Распространенность ее варьирует от 12 до 33% в общей популяции, при этом до половины пациентов с болью в спине имеют нейропатическую боль, связанную с компрессией корешка или спинномозгового нерва.

Лечение нейропатической боли предусматривает использование антидепрессантов, антиконвульсантов, опиоидов и местных анестетиков.

В последнее время внимание исследователей привлекает новый антиконвульсант прегабалин. Препарат обладает высокой аффинностью к a2d-протеину пресинаптических окончаний, связывание с которым приводит к уменьшению высвобождения медиаторов, имеющих отношение к передаче болевых импульсов, в том числе глутамата, норадреналина и субстанции P. Благодаря снижению секреции данных медиаторов прегабалин селективно подавляет возбудимость ноцицептивых нейронов [2]. Препарат хорошо зарекомендовал себя при лечении некоторых форм нейропатической боли, однако отсутствуют данные о его эффективности при вертеброгенных радикулопатиях. Исходя из этого, мы посчитали актуальным и практически важным оценить эффективность прегабалина при лечении вертеброгенных корешковых болей, что и составило цель настоящего исследования.

Пациенты и методы

Исследование проведено на базе неврологических отделений и поликлиники Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ в январе-апреле 2008 г.

Обследованы 180 пациентов в возрасте от 28 до 69 лет (средний возраст 36,8±6,7 года; 102(57%) мужчины, 78(43%) женщин. Критерием включение в исследование служило наличие хронических поясничных болей, ассоциированных с вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулопатиями. Из исследования были исключены пациенты, у которых болевой синдром был обусловлен соматической патологией или специфическими (опухолевыми, воспалительными, травматическими и др.) поражениями позвоночника. Вся выборка случайным методом была разделена на 2 равные группы.

Пациенты 1-й (основной) группы, помимо базисной терапии, получали прегабалин (торговое название Лирика) в дозе 300 мг/сут; 2-й (контрольной) — только базисную терапию. Базисная терапия включала соблюдение рационального нейроортопедического режима, назначение нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак в стандартных дозах), сосудистых препаратов (эуфиллин внутривенно капельно в стандартных дозах), физиотерапию (СМТ), лечебную физкультуру и массаж. Всем больным для подтверждения диагноза было проведено комплексное неврологическое и нейроортопедическое обследование, дополненное рентгенографией и/или компьютерной/магнитно-резонансной томографией. Выраженность болей оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), а для более подробной характеристики болевого синдрома использовали МакГилловский (сенсорную и аффективную шкалы) и DW-опросники. Последний состоит из двух блоков: первый (7 вопросов) заполняется на основании опроса пациента и позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы (спонтанные боли, парестезии, дизестезии); второй (3 вопроса) блок основывается на результатах клинического обследования и позволяет выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы.

Статистическую обработку результатов производили на IBM PC-совместимом компьютере с помощью ПО StatSoft Statistica 7.0 с использованием параметрических и непараметрических методов.

Результаты и обсуждение

Клиническая картина заболевания на момент начала исследования у всех больных была однотипной и складывалась из вертебрального (нарушение статики и динамики пояснично-крестцового отдела позвоночника, болезненность при пальпации ПДС и др.), экстравертебрального (преимущественно мышечно-тонические и нейроди-строфические изменения в ягодичных, грушевидной и ишиокруральных мышцах) и радикулярного синдромов. Признаки радикулопатии L5 выявлены у 41% пациентов, S1 — у 45%, L5 и S1 — у 14%. Выраженность болевого синдрома по ВАШ и МакГилловскому опроснику в группах была сопоставимой (p>0,1), что можно сказать и о частоте позитивных и негативных симптомов нейропатической боли по опроснику DN4 (p>0,1; рис. 1, 2).

Рис. 1. Оценки (Me) по ВАШ, сенсорной (СМГО) и аффективной (АМГО) шкалам МакГилловского опросника до начала лечения

Рис. 2. Частота (в %) позитивных и негативных симптомов невропатической боли (опросник DN4) до начала лечения

После проведенного курса лечения (через 6 нед после начала исследования) в обеих группах наблюдалась положительная динамика как по субъективным, так и объективным показателям. О субъективном улучшении в 1-й группе сообщили 90% пациентов, о значительном улучшении — 55%, а во 2-й — только 69 (p<0,01) и 12% (p<0,01 соответственно). Оценки по ВАШ и шкалам МакГилловского опросника (рис. 3) также снизились в обеих группах, но в наибольшей степени в 1-й (p<0,05). Частота позитивных и негативных симптомов нейропатической боли в 1-й группе также уменьшилась в большей степени, чем во 2-й (особенно дизестезии и аллодинии, рис. 4).

Рис. 3. Оценки (Ме) по ВАШ, сенсорной (СМГО) и аффективной (АМГО) шкалам МакГилловского опросника после курса терпии

Рис. 4. Частота (в %) позитивных и негативных симптомов невропатической боли (опросник DN4) после курса терапии

Побочные эффекты при терапии прегабалином были редкими (головокружение у 3 пациентов) и не потребовали отмены препарата. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности прегабалина при хронических вертеброгенных корешковых синдромах. Тем не менее, при наличии несомненной положительной динамики в 1-й группе в целом, у 9 (10%) больных лечение оказалось неэффективным, а еще у 7 больных его можно было охарактеризовать как недостаточно эффективное. При детальном анализе особенностей болевого синдрома в этой подгруппе выяснилось, что при сопоставимых оценках по ВАШ и сенсорной шкале МакГилловского опросника по сравнению с остальными пациентами 1-й группы количество положительных ответов на вопросы DN-4, а также оценка по аффективной шкале МакГилловского опросника у них были значимо ниже. Так, из 17 человек 4 ответили положительно только на 2 вопроса DN-4, 8 — на 3 вопроса; между тем среди оставшихся пациентов не было ни одного, кто бы не ответил положительно менее чем на 4 вопроса DN-4.

Таким образом, недостаточную эффективность прегабалина у этих больных, вероятно, следует объяснить тем, что боли у них были преимущественно не нейропатического характера.

Заключение

Прегабалин является эффективным препаратом для купирования нейропатических болей, связанных с вертеброгенными пояснично-крестцовыми радикулопатиями, однако следует подчеркнуть, что необходимо четко соблюдать показания к его назначению.

Вертеброгенный болевой синдром является смешанным и складывается из нейропатического и ноцицептивного компонентов (а при хроническом течении, как правило, присоединяется еще и психогенный компонент) и вклад этих составляющих в каждом конкретном случае может существенно варьировать. В частности, по нашим наблюдениям, у отдельных пациентов даже при наличии очевидных признаков радикулопатии нейропатический компонент не является доминирующим в структуре болевого синдрома. Этот факт еще раз подчеркивает необходимость тщательного обследования пациента и дифференциальной диагностики ноцицептивных и нейропатических болей, например, с помощью опросника DN-4. В целом, на основании проведенного исследования Лирику следует рекомендовать к широкому применению в практической неврологии как препарат выбора, показавший хорошую переносимость, минимальные побочные действия, высокую терапевтическую эффективность при лечении нейропатической боли.

Литература

  1. Анохин П.К., Орлов  И. В., Ерохина  Л. Г. Боль Большая медицинская энциклопедия. 3-е изд.М., 1976; 3: 869-71.
  2. Данилов А. Б. Прегабалин (Лирика) в лечении нейропатической боли.Лечение нервных болезней. 2007; 1:55.
  3. Давыдов О. С. Нейропатическая боль. М.: Боргес, 2007.
  4. Павленко С.С., Тов Н. Л. Исследование распространенности основных видов хронических болевых синдромов среди населения Новосибирска. Боль, 2003; 1: 13-6.
  5. Павленко С.С., Денисов В. Н., Фомин Г. И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграфкомбинат», 2002.
  6. Carson J.V., Keefe F. J., Goli Vet al. Forgiveness and chronic low back pain: a preliminary study examining the relationship of forgiveness to pain, anger, and psychological distress. J Pain, 2005; 6 (2): 84-91.
  7. Gureje O., Simon G. E., Von Korf M. A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain. 2001; 92:195-200.

Источник: Consilium medicum [приложение] Педиатрия, № 1, 2008 г, репринт.

Нейропатические боли

Что такое нейропатическая боль?

Эти боли встречаются часто.       

Мы все знакомы с болью – будь то головная, зубная боль или боль в мышцах после физической нагрузки. Но есть совсем другая боль, которая связана с поражением нервов. Именно она часто становится мучительной, нарушает жизнь человека на протяжении многих месяцев или лет. Эту боль принято называть нейропатической. Она встречается у 6-7 человек из 100. Нейропатическая боль может сделать выполнение даже самых элементарных действий – надеть носки, сорочку, прогуляться – невозможным. Зачастую люди не понимают, что это за боль и как рассказать о ней врачу. Они не могут подобрать слова для ее описания, поэтому нередко эти пациенты не получают должной помощи, а также и эффективного лечения.

Что же такое нейропатическая боль, почему она возникает, как проявляется и как начать правильное лечение?

Со слов пациента: «…Мне казалось глупым идти на прием к врачу по поводу онемения в стопах. Хотелось бы знать раньше, что это, оказывается, нейропатическая боль и ее можно лечить…»

Как возникает нейропатическая боль

Нейропатическая боль возникает в результате повреждения нервов. Представьте себе множество электрических и телефонных проводов, соединяющих Ваш мозг с разными участками тела. Например, когда вы ступаете на пляже на горячий песок, нервы, расположенные на стопе, посылают сигнал в мозг, сообщающий о том, что Вы наступаете на что-то горячее. В результате, Вы чувствуете в стопе жжение. Если происходит повреждение нервов, то они начинают работать неправильно и посылают избыточные неверные сигналы в мозг. Так, например, поврежденные нервы могут сообщать мозгу о том, что Вы наступили на горячее или дотронулись до электрического провода, даже если на самом деле Вы ни на что не наступали и ничего не трогали.

«News of medicine and pharmacy» Неврология (339) 2010 (тематический номер)

Нервы могут оказаться поврежденными в результате многих причин, таких как сахарный диабет, герпесная инфекция, травмы рук и ног, нарушения в позвоночнике, инсульты, онкологические заболевания и др.

«…Я чувствовал, что иду как по битому стеклу…»

«.. Как будто мне вводят в ногу горячую иглу…»

«… У меня под кожей тысяча заноз…»

Многие люди, имеющие нейропатическую боль, часто не описывают свои ощущения как боль. Напротив, они могут рассказывать о том, что ощущают «множество иголок, заноз», «мурашки», покалывание, онемение, чувствуют «прохождение электрического тока». Очень часто боль может быть вызвана чем-то, что в обычных условиях боли не вызывает: прикосновением одежды, простыней, одеяла, и даже дуновение ветра. Иногда боль может быть спонтанной и очень сильной. Но проблема в том, что она «невидима». В отличие от травмы или артрита Вы не видите ее причину, и трудно понять, с чем она связана.

Характерные ощущения при нейропатической боли:                                                                                                                                                                          

  • онемение;

  • стреляющие боли;

  • жжение;
  • «прохождение электрического тока»;
  • покалывание;
  • «ползание мурашек».

Нейропатическая боль нарушает повседневную жизнь

«…Я ничего не могу делать, не испытывая боли. Я не сплю. Никто в моей семье не знает, через какие страдания я прохожу каждый день…»

Если нейропатическая боль лечится неправильно, это может привести к существенному нарушению повседневной жизни. Обычный поход в магазин может стать мучением. Даже процесс одевания или ношения одежды, прикосновение постельного белья могут сопровождаться выраженными болями. Многие люди, страдающие нейропатической болью, не могут хорошо спать и не способны работать. Они перестают верить в избавление от этих болей, теряют надежду и у многих развивается депрессия. Они становятся замкнутыми, предпочитают не выходить из дома, меньше общаются с членами семьи и друзьями.

Сделайте первый шаг к избавлению от боли:

  • Расскажите своему врачу о боли, опишите что вы чувствуете.
  • Узнайте, какие есть специальные лекарственные средства для лечения именно нейропатической боли.
  • Постарайтесь обсудить с врачом все аспекты предстоящего лечения (длительность, эффективность, сочетание препаратов, побочные явления и т.д.).
  • Продумайте для себя возможность выполнения программы умеренных физических упражнений.
  • Постарайтесь овладеть методиками релаксации.
  • Попросите членов семьи, друзей помогать Вам в процессе лечения.

 

О нейропатической боли мы беседовали с профессором А. Б. Даниловым


Когда от боли не помогают обезболивающие.

Принципы лечения нейропатической боли.

Боль — это субъективное понятие. Несмотря на развитие медицинской науки учены до сих пор до конца не понямают — как человек ощущает боль. Чувствительность у боли зависит от множества факторов, в том числе и от психологических. Но, когда у человека что-то болит — ему необходима помощь. Казалось бы — обезболивающих препаратов огромное множество. Почему же иногда эти средства оказываются бесильны перед болью? И чем врач может помочь своему пациенту?

О нейропатической боли мы беседовали с профессором А.Б. Даниловым.

Когда стало понятно, что болевой синдром может иметь разную природу?

20 лет назад возник относительно новый подход к оценке болевого синдрома. Потребность в новом взгляде на боль возникла из-за того, что болевые синдрмы оказались по разному чувствительны к разным формам лекарственной терапии. Благодаря наличию этой терапевтической проблемы и возникло деление болевых синдромов на две группы: ноцецептивные и нейропатические.

Оказалось, что боли, которые лечатся НПВП и анальгетиками это боли, обусловленые раздражением болевых рецепторов — ноцецепторов, которые расположены на коже, в мышцах, связках и во внутренних органах. Это виды боли, при которых есть повреждение ткани: ожог, травма, воспаление, растяжение.

Но есть вторая категория симптомов, которая не поддается терапии этими средствами. Эту группу болевых синдромов, где боли связаны не с раздражением рецепторов, а с поражением нервной системы стали называт нейропатическими. Нейропатическая боль в популяции встречается в 1.5-2 % случаев.

Эти боли плохо лечатся и при них не помогают НПВП и анальгетики. Возникает парадоксальная ситуация, которая непонятна для простого человека. Есть лекарство, на котором написано, что оно является обезболивающим, его принимает человек, у которого есть боль, а боль не проходит.

При каких заболеваниях чаще всего возникают нейропатические боли?

В первую очередь — это диабетическая полинейропатия. Наряду с другой симптоматикой, которая есть у пациентов: снижение рефлексов, сухость кожи, онемения; возникают упорные, постоянные, жгучие, интенсивные боли, которые преследуют пациента и днем и ночью и не реагируют ни на какие анальгетики.

Еще один характерный пример нейропатической боли — постгерпетическая. Она развивается у пожилых людей после перенесенного опоясывающего герпеса. В начале заболевания есть болезненные высыпания в области грудной клетки. Но после того, как высыпания проходят, у некоторых пациентов боли сохраняются и переходят в длительную фазу, называемую постгерпетической невралгией.

Нейропатические боли бывают при туннельных синдромах, когда нерв ущемляется в костном канале. Фантомные боли у пациентов, перенесших ампутации — это тоже нейропатические боли. У 60% пациентов после травмы спинного мозга развиваются нейропатические боли. Они также возникают при рассеянном склерозе, сирингомиелии, опухолях, после инсультов. В основе нейропатической боли лежит нарушение работы систем, ответственных за контроль боли, возникающее в результате поражения нервной системы тем или иным заболеванием.

Каковы отличительные черты нейропатической боли?

Это особо тяжелый вариант хронической боли, проявляющийся постоянными интенсивными жгучими или простреливающими болями, которые продолжаются в течении трех-шести месяцев подряд. Чаще всего она сопровождается снижением мышечной силы и набором сенсорных феноменов, таких как парестезии, дезастезия, гиперпатия, гипералгезия и аллодения. Суть последней заключается в том, что пациент испытывает болевые ощущения в ответ на неболевые раздражения. Простое прикосновение, холод или тепло пациентом воспринимается как боль. Боль может быть настолько сильной, что пациент не может надеть носок или накрыть себя одеялом. Иногда малейшего ветерка достаточно, чтобы вызвать боль. Как правило у таких больных нарушен сон, имеются депрессивные и тревожные нарушения.

В настоящее время существуют специальные опросники для оценки этого синдрома.

В этих анкетах достаточно простые вопросы с помощью которых можно понять — с каким видом боли мы имеем дело — ноцецептивной или нейропатической.

Чем лечат нейропатическую боль?

К сожалению не только в России, но и во всем в мире при нейропатической боли в 40% случаев назначают НПВП, а еще в 20% случаев назначаются анальгетики. 10% пациентов получают транквилизаторы, поскольку на фоне постоянной боли возникает психологическое расстройство. Таким образом более 70% пациентов с нейропатическими болями получают неадекватную фармакотерапию.

Поскольку нейропатические боли не поддаются терапии традиционными обезболивающими препаратами, то на сегодняшний день для лечения нейропатических болевых синдромов используются препараты из других групп. Это антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики и опиоидные анальгетики.

Может показаться, что некоторые из этих препаратов никакого отношения к боли не имеют. Но это не так. Эффективными в лечении боли будут все те препараты, которые позволяют воздействовать на системы, контролирующие боль.

Известно, что у человека в головном мозге есть несколько систем, способных модулировать и контролировать боль. Назначая антидепрессанты врач получает возможность воздействовать на серотониновую и на норадреналиновую систему. Чем больше серотонина тем лучше работают системы, влияющие на боль, чем больше норадреналина — тем меньше боль. При этом эффективнее всего работают селективные препараты.

Весьма эффективны при нейропатической боли и антиконвульсанты. Эта группа препаратов имеет богатую историю. Среди современных антиконвульсантов есть препараты, которые действуют в синапсе на уровне заднего рога, где первый нейрон стыкуется со вторым. Это препараты типа габапентина (Нейронтин) и прегабалина (Лирика). Передатчиком в этом синапсе является глютамат и при нейропатических болях этот синапс работает избыточно. А Нейронтин и Лирика — это препараты, действующие через опосредованный кальциевый механизм, блокирующие цепочку реакции, связанную с выбросом глютамата и его воздействием на рецепторы, чем способствуют редукции активности глютамата и соответственно уменьшают интенсивность боли.

Если существуют препраты, при помощи которых можно хорошо лечить нейропатические боли, то почему они не назначаются пациентам?

Проблема заключается в том, что и врачи и пациенты плохо понимают — зачем пациентам, страдающим от боли назначать сложные психотропные препараты. В этом смысле хорошо, что в аннотациях к новым препаратам (Нейронтин и Лирика) уж указано показание в виде нейропатической боли. И в задачу врача входит не только назначение правильного препарата, а адекватное объяснение пациенту — для чего этот препарат назначен.

Эти препараты прошли клиническое исследование в Америке и Европе и стоят на первом месте при лечении нейропатической боли. Дальнейшие перспективы ращзвития медицинской науки связаны с тем, что будут разрабатываться препараты специально для лечения нейропатической боли.

Что такое нейропатическая боль?

Независимо от их этиологии.

В лечении нейропатической боли важна личность пациента. Длительно текущая боли могут изменить психологическое состояние человека. И здесь важен комплексный подход. Важны немедикаментозные методы, такие как иглоукалывание, массаж и психотерапия. Пациенту нужно комплексная реадилитация. Но в первую очередь человеку с нейропатической болью нужна эффективная обезболивающая терапия. Если привычные средства не помогают, значит необходимо назначить новый эффективный препарат, объяснив пациенту причину его незначения.


Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

Похожие:

Лирика (прегабалин) в лечении нейропатической боли проф. А. Б. Данилов

Об этом в преддверии «гриппозного» сезона мы беседовали с профессором, доктором медицинских наук,
В последние годы это ожидание становится все более тревожным. Пандемии гриппа на планете не случалось…
Рабочая программа учебной дисциплины хирургические болезни, впх. Для специальности
Рф профессором, д м н. Б. С. Брискиным; зав кафедрой хирургических болезней с курсом клинической…
Международный глобальный симпозиум по проблемам боли подходы к пониманию механизмов и лечению симптомов

Высшего профессионального образования
Цнс в виде нейролейкоза (головные боли, головокружения), костей (боли в костях, легких (кашель, одышка)
Продолжительность программы от 12 дней Медицинские показания: остеохондроз позвоночника и сопровождающие

Обследования Анамнез. Характерны постоянные, постоянно нарастающие боли в правой подвздошной области,

Плоскостопие у детей — диагностика и профилактика
Результат – сначала быстрая усталость даже при небольшой нагрузке, головные боли, боли в спине, а…
Одним из наиболее частых поводов обращения больных к неврологу являются головные боли. Головные боли

Темы первых занятий 6 курс кардиология дифференциальная диагностика и лечение боли в области сердца

Разместите кнопку на своём сайте:

Медицина

.

 


Том 05/N 2/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Лечебная тактика у больных с нейропатическим болевым синдромом


П.Р.Камчатнов

РГМУ, Москва


Б

оль — основная жалоба, с которой пациент обращается к неврологу в условиях амбулаторного приема. Исходя из современных представлений о физиологии и патологии нервной системы, различают ноцицептивную и нейропатическую боль. Считается, что возникновение ноцицептивной боли связано с воздействием на организм повреждающего фактора, имеющего достаточную интенсивность для того, чтобы вызвать генерацию потенциала действия в периферических болевых рецепторах. По своей модальности наносимый раздражитель может быть механическим, термическим, кроме того, ноцицептивная боль может возникать вследствие развития локального воспалительного процесса.
   Обязательным условием возникновения ноцицептивной боли является раздражение болевых рецепторов, при этом вышележащие отделы нервной системы остаются интактными. По мере устранения раздражающего фактора, в случае наступления процесса заживления, прекращения воспалительных явлений в ткани, болевой синдром исчезает. Характерным является полное купирование или уменьшение интенсивности ноцицептивной боли при применении анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов.   

Особенности нейропатической боли
   

Возникновение нейропатической боли связано с органическим поражением как периферической, так и центральной нервной системы. В ряде случаев нейропатический болевой синдром возникает на фоне имеющейся ноцицептивной боли, при этом болевые ощущения могут сохраняться или появляться (усиливаться) после наступления заживления. Принципиально важно, что в данной ситуации они не имеют защитной функции, и сами по себе становятся источником страдания.
   Несмотря на значительный интерес, который вызывают проблемы патофизиологии, диагностики и лечения нейропатической боли, приходится сталкиваться с различиями в используемых диагностических критериях данного состояния. Отличительной клинической особенностью нейропатической боли является ее высокая интенсивность, неприятный оттенок, пациентом боль описывается, как жгучая, стреляющая, мучительная, нередко страдающий больной затрудняется подобрать верные определение болевых ощущений в силу их высокой интенсивности и тягостного характера. Зачастую нейропатическая боль плохо локализована — пациент не может точно указать границы ее распространения, боль имеет тенденцию к иррадиации.
   Характерным является возникновение болевых ощущений без раздражения рецепторного аппарата. У некоторых больных болевые ощущения усиливаются в состоянии покоя, в частности ночью, тогда как у других пациентов они могут провоцироваться любым видом активности. Одной из важных отличительных особенностей нейропатической боли является полное отсутствие эффекта или незначительное уменьшение боли при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов.

   Нейропатическая боль может быть спонтанной или индуцированной, хотя возможно сочетание указанных форм. Болевые ощущения могут возникать спонтанно, вне связи с нанесением раздражителя или в ответ на стимул, в нормальных условиях не вызывающий болевых ощущений (прикосновение одежды, дуновение ветра). Указанный феномен представляет собой характерную особенность нейропатического болевого синдрома и расценивается как аллодиния. Кроме того, выделяют аллодинию механическую статическую (болевые ощущения возникают при прикосновении) и механическую динамическую (боль появляется при нанесении движущихся раздражителей кусочком ваты, волоском, кончиком пальцев).
   Важной особенностью нейропатической боли является возникновение гипералгезии, т.е. появление интенсивного болевого ощущения при нанесении легкого ноцицептивного раздражения.

Имеется явное несоответствие выраженности болезненных ощущений при относительно низкой интенсивности раздражающего фактора. Гипералгезия может возникать как при нанесении раздражения в зоне первичного повреждения, так и на отдалении от него.
   Выделяют первичную и вторичную гипералгезию, при этом считается, что первичная гипералгезия ограничена преимущественно областью поврежденных тканей и обычно возникает в ответ на тепловые или химические стимулы. Вторичная гипералгезия в меньшей степени связана с локализацией поражения и подразделяется на механическую и холодовую. В свою очередь холодовая гипералгезия возникает при охлаждении пораженной области и описывается больными, как интенсивная, жгучая боль. Учитывая, что возникновение холодовой гипералгезии связано с дисфункцией миелинизированных Аb-волокон, можно рассматривать ее в качестве аналога аллодинии.
   Характерным является возникновение гиперпатии — внезапное, резкое появление болевого ощущения в ответ на нанесение повторных ноцицептивных стимулов высокой интенсивности. Болевые ощущения при этом плохо локализованы, носят разлитой характер, имеют неприятный жгучий оттенок. Важно, что боль может сохраняться длительное время после прекращения нанесения раздражения.
   У отдельных больных, в особенности с поражением периферической нервной системы, аллодиния и гипералгезия могут сочетаться со снижением чувствительности в пораженной области — гипестезией (наличие ее рассматривается как симптом "выпадения" функций или негативный симптом). Возникновение болевых ощущений (как спонтанных, так и индуцированных воздействием раздражителя) в зоне пораженных периферических невральных структур (непосредственно периферические нервы, сплетения, корешки) расценивается как болевая анестезия.
   При поражении периферической нервной системы в ряде случаев возможно выделение дизестезического и трункального болевых синдромов. Как правило, причиной дизестезической боли является поражение тонких С-волокон, связанных с проведением поверхностной болевой и температурной чувствительности. Дизестезическая (деафферентационная) боль описывается пациентами, как ощущение жжения, наличия инородного тела ("ползание мурашек"), стянутости, прохождения электрического тока, такая боль носит жгучий, саднящий характер. Одновременно могут выявляться признаки вегетативной дисфункции.
   Трункальная боль обычно является следствием компрессии спинальных корешков, компрессии периферических нервных стволов. Проявляется тянущими, давящими, ломящими ощущениями, возникающими в глубине тканей, в мышцах, на фоне боли может возникать ощущение мышечного спазма ("сведения" мышц). В изолированном виде указанные болевые синдромы наблюдаются резко, как правило, имеет место их сочетание, хотя те или иные проявления могут преобладать на определенном этапе развития заболевания.   

Обследование пациента
   

При объективном осмотре у больных с нейропатическими болевыми синдромами, наряду с локальным изменением чувствительности (например, снижением болевой чувствительности в зоне поражения), могут выявляться вегетативные нарушения — нарушение окраски кожных покровов (гиперемия, цианоз), расстройства потоотделения (гипер- или ангидроз), отечность, в тяжелых случаях — выраженные трофические нарушения. Сочетание указанных проявлений с интенсивными, жгучими болями позволяет говорить о каузалгии, в патогенезе которой важное значение имеет нарушение функции симпатической нервной системы.
   Нейропатический болевой синдром может развиваться при различных по своей этиологии и патогенетическим механизмам состояниях, являясь, по сути дела, полиэтиологическим синдромом, сопровождающим разнообразные поражения нервной системы и заболевания внутренних органов (см. таблицу).

Нейропатическая боль

Уровень поражения нервной системы при этом может быть различным и возникновение болевого синдрома наблюдается при вовлечении в патологический процесс периферических нервных стволов, корешков и сплетений, спинного (задний рог, задние столбы) и головного (ствол, таламус, большие полушария) мозга.
   Наиболее частыми причинами возникновения нейропатической боли являются моно- и полинейропатии (диабетическая, алкогольная, травматическая), инфекционные заболевания (постгерпетическая невралгия, поражение периферической нервной системы при СПИДе). Тяжело протекающим вариантом нейропатического болевого синдрома является комплексный регионарный болевой синдром (рефлекторная симпатическая дистрофия). Данное состояние проявляется локальными болями, которые сопровождаются пастозностью и местным отеком, синюшностью, трофическими расстройствами (мацерация кожных покровов, остеопороз).
   Поражение спинного мозга у больных рассеянным склерозом, сирингомиелией, первичными или метастатическими опухолями также может сопровождаться интенсивной нейропатической болью.

Во многом сходный по своей клинической картине болевой синдром нередко встречается у пациентов с поражением задних столбов спинного мозга при спинной сухотке (нейросифилис), дефиците витамина В12. Относительно реже нейропатическая боль бывает обусловлена поражением мозгового ствола или таламуса вследствие развития ишемического или геморрагического инсульта, рассеянного склероза, сирингобульбии, новообразованиях больших полушарий.
   В отдельных случаях имеет место сочетание ноцицептивной и нейропатической боли. В частности, это имеет место у больных с компрессионной радикулопатией, травматическими нейропатиями, когда раздражение болевых рецепторов сочетается с вовлечением в патологический процесс проводящих структур периферического нервного ствола. Нейропатическая боль может возникать при целом ряде патологических состояний, в основе которых лежит ноцицептивный болевой синдром (артриты дегенеративного и воспалительного происхождения, остеоартриты, неспецифическая боль в нижней части спины и шее, фибромиалгия, болевые синдромы, возникающие вследствие перенесенных травм). С течением времени, по мере хронизации болевого синдрома, он может утрачивать свои ноцицептивные черты, становясь по преимуществу нейропатическим.   

Патогенез нейропатического болевого синдрома
   

В основе возникновения нейропатического болевого синдрома лежит нарушение взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем. В процесс вовлекаются как периферические, так и центральные отделы нервной системы. Наблюдается избыточная активация структур, отвечающих за восприятие и поведение болевых сигналов, притом что активность собственных противоболевых систем организма оказывается недостаточной. С указанным дисбалансом могут быть связаны периоды улучшения состояния больного и обострения болевого синдрома.
   Основными периферическими компонентами процесса формирования нейропатического болевого синдрома являются снижение порога возбудимости ноцицепторов или активация "спящих" (неактивных) ноцицепторов, возникновение зон демиелинизация и последующей ремиелинизации нервных стволов, возникновение эктопических разрядов из поврежденных нейронов, формирование невромы в зоне травматического поражения нервного ствола, сопровождающейся возникновением эфаптической передачи и повышенной возбудимости нейронов. Важную патогенетическую роль играет коллатеральный спроутинг — возникновение атипично направленных отростков нейрона, формирующих активные связи (синапсы) с другими нейронами, приводящий к изменению распределения рецепторных полей и сопровождающийся образованием и потенциацией новых синапсов. В этой ситуации создаются условия для генерации патологической электрической активности регенерирующими аксональными ветвлениями и др.
   В экспериментальных условиях выявлено усиление экспрессии некоторых типов натриевых и кальциевых каналов, ассоциированных с увеличением высвобождения субстанции Р и глутамата. Нарушение функционального состояния нейронных систем, участвующих в обработке и проведении болевой информации, сопровождается активацией процессов нейрональной пластичности.

Основные клинические характеристики нейропатической боли

Для нейропатической боли характерен симптомокомплекс специфических чувствительных расстройств:
Спонтанные боли:
Словесные дескрипторы боли:
• "удар током", жжение, ощущение иголок, заноз под кожей, прострелы

Локальные расстройства чувствительности (тактильной, болевой, температурной)
Словесные дескрипторы:
• Ощущение онемения, ползания мурашек, зуда, холода в конечностях
Спонтанные
Вызванные
• Аллодиния (боль в ответ на не болевой стимул)
• Гипералгезия (повышенная чувствительность в болевому стимулу)
• Гиперестезия (повышенный ответ на тактильный стимул)
• Гипестезия (выпадение тактильной чувствительности)
• Гипалагезия (снижение болевой чувствительности)

 

DN4 новый опросник для диагностики нейропатической боли

Пожалуйста, заполните этот опросник, отметив галочкой один ответ
для каждого пункта в приведенных ниже вопросах.

 

Режим дозирования лекарственного препарата
 

ЛИРИКА (прегабалин)
Внутрь независимо от приема пищи.
Препарат применяют в дозе от 150 до 600 мг/сут в два приема.

Нейропатическая боль
Начальная доза 75 мг 2 раза в день и через 3 дня доза увеличивается
до 150 мг 2 раза в день. В зависимости от достигнутого эффекта
и переносимости через 3–7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут,
а при необходимости еще через 7 дней – до максимальной дозы 600 мг/сут.

Эпилепсия
Лечение прегабалином начинают с дозы 150 мг/сут. С учетом достигнутого эффекта и переносимости через 1 неделю дозу можно увеличить
до 300 мг/сут, а еще через неделю – до максимальной дозы 600 мг/сут.

Побочные эффекты проходят со временем и не требуют отмены препарата.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Основными центральными механизмами являются нарушение процессов пре- и постсинаптического торможения на уровне мозгового ствола, ограничение нисходящих тормозных влияний, возникновение агрегатов гиперактивных нейронов заднего рога, способных продуцировать спонтанные электрические разряды. Существенное значение имеет недостаточность нисходящих тормозных по отношению к проведению болевой импульсации систем. К таковым относятся в первую очередь серотонин- и норадренергические структуры мозгового ствола.

Именно с их деятельностью в значительной степени связаны фармакологические (обезболивающие, нормализующие настроение) эффекты антидепрессантов и стимуляторов центральных адренергических рецепторов.
   Итогом указанных патологических процессов является возникновение эктопической активности aА-дельта- и С-афферентов, повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов, формирование агрегатов гиперактивных нейронов в различных отделах центральной нервной системы наряду с дефицитом тормозных реакций, препятствующих генерации и распространению болевой импульсации.    

Лечение нейропатических болевых синдромов
   

Лечение нейропатических болевых синдромов представляет собой сложную задачу. Как правило, анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты оказываются малоэффективными, за исключением тех случаев, когда имеет место сочетание нейропатической и ноцицептивной боли. К сожалению, значительная часть больных с нейропатическими болевыми синдромами (по некоторым данным, около 2/3 данного контингента больных) получают не вполне адекватную терапию в виде высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов, иногда — сочетание двух и более препаратов из одной фармакологической группы. Низкая эффективность такой терапии приводит к формированию у больного уверенности в неизлечимости, злокачественности своего заболевания, притом что риск осложнений лечения, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта, резко возрастает (учитывая длительные сроки лечения).
   Следует подчеркнуть, что попытки воздействия на первопричину развития нейропатического болевого синдрома (устранение действия токсического фактора, стимуляция процессов ремиелинизации, устранение компримирующего фактора и пр.) далеко не всегда способствуют купированию болевого синдрома.

В значительно степени это связано с происходящей в нервной системе сложной перестройкой, приводящей к формированию очага патологической активности. Оптимизации тактики обезболивающей терапии может способствовать правильное установление механизмов развития заболевания, определение характера и выраженности болевого синдрома у каждого конкретного пациента.
   С определенным успехом применяются локальные формы препаратов, способствующих уменьшению интенсивности боли. Так, при постгерпетической невралгии возможны аппликации трансдермальной терапевтической системы, содержащей 5% лидокаин. В данной ситуации используется способность лидокаина стабилизировать мембраны нейронов вследствие угнетения ионных потоков, необходимых для генерации потенциалов действия. К сожалению, эффективность метода не всегда оказывается достаточной, что требует одновременного использования других способов лечения. Локальное применение обезболивающих препаратов обычно неэффективно у пациентов с центральным происхождением болевого синдрома. Учитывая длительность нейропатической боли (хронический болевой синдром) возможность применения местных анестетиков ограничена.
   Для лечения пациентов с нейропатической болью широко применяются антидепрессанты. Накоплен значительный опыт применения трициклических антидепрессантов, в частности амитриптилина, нортриптилина.
   Однако при применении трициклических антидепрессантов следует учитывать возможный риск нежелательных побочных эффектов, наиболее значимыми среди которых являются сонливость, расстройства координации, ощущение несистемного головокружения, нарушения мочеиспускания. Учитывая, что лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях, применение препаратов из этой группы не всегда возможно в должном объеме.
   В настоящее время препаратами первой линии для лечения нейропатической боли являются антиконвульсанты.   

Прегабалин
   

Одним из наиболее перспективных противосудорожных препаратов с доказанным противоболевым действием при нейропатической боли является прегабалин (препарат Лирика, производство "Пфайзер"). Эффективность прегабалина при лечении нейропатической боли подтверждена в многочисленных клинических исследованиях с участием более чем 9000 пациентов.
   Применение прегабалина у пациентов с нейропатической болью показало, что прегабалин обеспечивает значительное снижение боли уже на 3 день и это означает что пациенты почувствуют быстро облегчение болевого синдрома. Так же в ходе клинических исследований было даказано что на фоне применения прегабалина боль снижается на 60% и более. Рекомендованные дозы прегабалина 150-600 мг в день в 2 приема.
   Кроме того, результаты проведенных исследований продемонстрировали, что применение прегабалина сопровождается не только уменьшением выраженности болевого синдрома, но и статистически достоверным улучшением ночного сна. Лечение также приводит к значительному улучшению показателей качества жизни, характеризующих, в частности, общее состояние больного, выраженность тревоги, болевых ощущений. Указанный эффект наблюдается при назначении препарата в различных дозировках и может быть связан как с устранением болевых ощущений, так и с положительным воздействием на эмоциональное состояние пациентов. Характерным является раннее наступление положительного эффекта — эффективность прегабалина по сравнению с плацебо становилась очевидной уже через 3 дня лечения и сохранялась в течение всего исследования (подтверждается результатами всех трех исследований). К настоящему времени получены данные о возможности применении препарата у пациентов с ВИЧ-ассоциированной невропатией, болями центрального происхождения (в частности, при поражении спинного мозга), комбинированными болевыми синдромами.
   Считается, что у больных с постгерпетической невралгией, диабетической нейропатией суточная доза составляет 150-300 мг. Обезболивающий эффект прегабалина носит дозозависимый характер. Дозу прегабалина следует в процессе лечения наращивать постепенно, ориентируясь на эффективность терапии и переносимость препарата. Начальная доза, как правило, составляет 75 мг 2 раза в день, через 3-7 дней, рекомендуется увеличить ее до оптимальной терапевтической дозы 150 мг 2 раза в день.
   Прегабалин характеризуется высокой биодоступностью, составляющей не менее 90% и не зависящей от принятой дозы. Препарат обладает линейной фармакокинетикой при использовании в дозе 150-600 мг в сутки, характер фармакокинетики стабилен, обладает низкой индивидуальной вариабельностью. Прегабалин не связывается с белками плазмы, не метаболизируется в печени и не взаимодействует с цитохромом Р-450, большая часть препарата (до 98%) в неизмененном виде выводится почками. Вследствие этого у пациентов с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин назначение прегабалина следует начинать с дозы 75 мг два раза в день или 50 мг три раза в день (150 мг/день), в последующем доза постепенно увеличивается по мере достижения положительного эффекта. Также следует отметить, что прегабалин не имеет известных лекарственных взаимодействий, что позволяет назначать его в сочетании с другими препаратами.
   Большинство исследователей, изучавших эффективность прегабалина, отмечают хорошую переносимость препарата и невысокую частоту побочных эффектов. Наиболее частыми из них оказались ощущение общей слабости, сонливость и несистемное головокружение.

/media/refer/07_02/78.shtml :: Wednesday, 13-Jun-2007 19:28:11 MSD
 

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *