Острый гнойный медиастинит: симптомы и лечение, диагностика и классификация

.

Медиастинит — это воспаление клетчатки средостения. Возникает как осложнение гнойных заболеваний плевры, легких, полости рта, зева, шеи и т. д. вследствие ранения органов средостения (например, прободение пищевода инородным телом) или после операции (например, резекции пищевода). Медиастинит сопровождается тяжелой интоксикацией вследствие быстрого всасывания токсических продуктов из очага воспаления. Симптомы: одышка, боли за грудиной и в спине, озноб, высокая температура, осиплость голоса, иногда помрачение сознания. Наиболее тяжелое осложнение медиастинита — сдавление и перфорация соседних органов (трахея, пищевод, сосуды). Прогноз при медиастините всегда серьезный.

Важное значение в диагностике медиастинита принадлежит рентгенологическому исследованию (см. Пневмомедиастинография).

При подозрении на медиастинит показана немедленная госпитализация.

Лечение: большие дозы антибиотиков широкого спектра действия, при анаэробной инфекции (см.) — сыворотки, сердечные средства, витаминотерапия; введение жидкостей, глюкозы, плазмы, переливание крови. Особое внимание уделяется питанию больных и кислородной терапии (см.).

При абсцедировании и подозрении на гнилостную инфекцию показана медиастинотомия (см.). В послеоперационном периоде важно обеспечить активный отток гноя из очага поражения.

Медиастинит (mediastinitis; от позднелатинского mediastinum — средостение) — воспаление клетчатки средостения.

Различают острый и хронический медиастинит. Острый медиастинит как первичный, так и вторичный вызывается гноеродной инфекцией. Первичные медиастинити возникают при прямом проникновении инфекции в медиастинальную клетчатку — при ранениях шеи, пищевода, глотки или трахеи. Наиболее часто причиной острых первичных медиастинитов являются прободения и разрывы пищевода инородными телами и инструментами (эзофагоскопы, бужи, дилататоры и др.). Вторичные медиастиниты подразделяют на контактные и метастатические. Они являются осложнением флегмоны или абсцесса шеи, пневмонии и легочного нагноения, остеомиелита грудины, позвонков и др.

По характеру патологоанатомических изменений различают: 1) острый серозный медиастинит (острый отек средостения); 2) острый медиастинальный инфильтрат; 3) острый медиастинальный абсцесс; 4) флегмонозно-гангренозный медиастинит. По локализации бывают медиастиниты переднего, заднего, верхнего, бифуркационного и нижнего отделов средостения  (см.). По клиническому течению медиастинит может быть молниеносным, быстро или вяло текущим.

Диагностика трудна, особенно в случаях вторичного медиастинита, осложняющего течение основного заболевания. Распознавание первичного медиастинита, вызванного разрывами или прободением пищевода или трахеи, облегчается анамнестическими данными и характерными признаками нарушения целости названных органов.

Для острого медиастинита типично появление загрудинных или межлопаточных болей, усиливающихся при глотании и запрокидывании головы (симптом А. Е. Романова), а при локализации процесса в нижнем отделе средостения — в эпигастральной области с напряжением мышц передней брюшной стенки и перитонеальными явлениями. Нарастание температуры, учащение пульса, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево варьируют в широких пределах. При локализации процесса в верхнем отделе средостения отмечаются напряжение шейных мышц, отек, инфильтрация, а в запущенных случаях и формирование абсцессов в мягких тканях шеи, над рукояткой грудины и в надключичных ямках. При острых медиастинитах, развивающихся при прободениях пищевода или трахеи, наряду с перечисленными признаками выявляются дисфагия и наличие газа в околопищеводной клетчатке шеи и средостения, а позднее и в подкожной клетчатке шеи.

Перкуторные и аускультативные данные в распознавании медиастинита не играют существенной роли. Синдром воротника Стокса (сдавление верхней полой вены) наблюдается очень редко. Весьма сдержанно следует относиться к диагностической пункции средостения, которая при любой локализации воспалительного процесса сопряжена с опасностью травматизации и инфицирования плевры, перикарда и крупных сосудов. Диагностическое значение эзофагоскопии также невелико. Ведущая роль в распознавании медиастинита принадлежит рентгенологическому исследованию, сравнительно рано выявляющему воспалительные изменения в виде отека (расширение превертебральной щели) и инфильтрации отдельных зон средостения или наличие в последнем полости, иногда с горизонтальным уровнем жидкости и газовым пузырем над ним. Контрастное исследование пищевода помогает выявить уровень и характер его поражения (разрыв, перфорация), вызвавшего развитие медиастинита (см. Пневмомедиастинография).

При остром медиастините прогноз всегда серьезен.

Консервативное лечение антибиотиками показано в начальных стадиях. Развитие гнойного процесса в средостении требует оперативного лечения, которое сводится к широкому наружному дренированию медиастинальной флегмоны или абсцесса (см. Медиастинотомия). При медиастините, возникающем вследствие разрыва или прободения пищевода, наружное дренирование параэзофагеальной клетчатки следует производить в возможно более ранние сроки (первые 6—12 час.) и сочетать с первичным швом раны пищевода и выключением последнего. Это достигается переводом больного на парентеральное кормление или питанием его через трансназальный тонкий зонд; при тяжелых травмах пищевода показано наложение гастростомы.

Хронический медиастинит вызывается или специфической инфекцией (туберкулез, сифилис, актиномикоз), или является исходом острого медиастинита. Занос инфекции из первичного очага происходит гематогенным или лимфогенным путем (метастатический медиастинит) или в результате непосредственного распространения из первичного очага — контактный медиастинит. Диагностика хронического медиастинита трудна ввиду наслоения симптомов основного заболевания. Нерезко выраженные загрудинные и межлопаточные боли или неприятные ощущения в этих зонах, субфебрильная температура, надъяремное втяжение при вдохе (симптом В. А. Равич-Щербо), парастернальная пульсация (симптом Н. Н. Игнатовской), повышенная болевая чувствительность брюшной аорты (симптом М. И.

Медиастинит

Биренбаума), расширение перкуторных границ верхнего отдела переднего средостения («симптом чаши» И. П. Философова) характеризуют клиническое проявление хронического медиастинита специфической этиологии, в диагностике которого важное значение имеют рентгенологические и лабораторные исследования.

Хронические специфические медиастиниты требуют соответствующего медикаментозного лечения — противотуберкулезного или противосифилитического. Оперативное вмешательство может быть показано в случаях возникновения вторичных Рубцовых деформаций органов средостения или при ликвидации первичного очага.

Органы дыхания требуют полного здоровья и проходимости, чтобы насыщать организм кислородом и выводить углекислый газ. В процессе поддержания здоровья участвует средостение, которое отделяется грудной клеткой, позвоночником, медиастинальной плеврой и диафрагмой. Все это позволяет держать легкие в здоровом состоянии и выполнять свои функции. Однако и клетчатка средостения может быть поражена различными инфекциями. Все о медиастините пойдет разговор на vospalenia.ru.

Что это такое – медиастинит?

Что это такое – медиастинит? Им называется воспалительный процесс, возникающий в клетчатке средостения. Все это сопровождается сдавливанием нервов и сосудов, которые находятся рядом, вызывая соответствующие симптомы: интоксикация, частое сердцебиение, повышенная температура и озноб.

Виды:

  1. По форме:
    • Молниеносный – тяжелая интоксикация и скудная симптоматика;
    • Острый – ярко выражена симптоматика, но общее состояние почти удовлетворительное. Носит инфекционный характер;
    • Хронический (подострый, фиброзирующий) – чередование ремиссий и обострений. Делится на:
  • Асептический в свою очередь делится на:
    • Ревматический;
    • Постгеморрагический;
    • Идиопатический;
    • Адипозосклеротический.
  • Микробный в свою очередь делится на:
    • Специфический (туберкулезный, сифилитический, микотический);
    • Неспецифический.
  1. По происхождению:
    • Первичный (травматический) – ранение органов средостения;
    • Вторичный (контактный, метастический) – попадание инфекции из других органов, которые инфицированы.
  2. По воспалительному типу:
    • Анаэробный;
    • Гнилостный;
    • Гнойный;
    • Серозный (негнойный);
    • Гангренозный;
    • Туберкулезный.
  3. По распространенности:
    • Ограниченный гнойный – возникновение абсцесса;
    • Диффузная инфильтрация – образование флегмон.
  4. По локализации:
    • Передневерхний;
    • Передненижний;
    • Разлитый передний;
    • Заднесредний;
    • Задневерхний;
    • Задненижний;
    • Разлитый задний;
    • Тотальный – поражение переднего и заднего отдела.
  5. Кониозный медиастинит.

перейти наверх

Причины

Причины медиастинита клетчатки средостения при первичной форме следующие:

  1. Ранения и повреждения через проникающее механическое воздействие;
  2. После операций в результате повреждения;
  3. Повреждения в пищеводе механические или язвенные;
  4. Повреждение опухолями.

Вторичная форма выделяет причины развития болезни в результате перехода бактерий, вирусов и грибков из других инфицированных органов. Если развивается гнойное или деструктивное осложнение в близлежащих органах, тогда медиастинит развивается быстрее. Поражение происходит превотеллой, петострептококками, бактероидами, фузобактериями, стрептококками, порфиромонадами, клебсиеллой, стафилококками и пр.

перейти наверх

Симптомы и признаки воспаления клетчатки средостения

Острая форма воспаления клетчатки средостения характеризуется следующими симптомами и признаками:

  • Озноб;
  • Боль за грудиной, усиливающаяся при запрокидывании головы или при глотании. Это заставляет держать голову опущенной;
  • Потоотделение;
  • Лихорадка до 40ºС;
  • Одышка;
  • При параллельном гнойном воспалении в других органах происходит общая интоксикация, из-за чего больной практически обездвижен и его сознание спутано;
  • Отек лица, верхней части туловища, шеи;
  • Подкожная эмфизема;
  • Синюшность кожи за счет расширения вен;
  • Частое сердцебиение;
  • Аритмия;
  • Снижение кровяного давления.

Хроническая форма определяется такими симптомами:

  • Осиплость голоса, что сопровождает все хронические формы медиастинита;
  • Компрессия органов средостения;
  • Рубцевальный процесс;
  • Потливость;
  • Средне повышенная температура;
  • Слабость;
  • Кашель;
  • Боль в груди;
  • Одышка.

перейти наверх

Медиастинит у ребенка

Медиастинит не щадит никого. Если ребенок серьезно поранил грудную клетку или болеет инфекционными заболеваниями (особенно респираторными, лимфаденитом, абсцессом легких), тогда воспаление клетчатки средостения не заставит себя ждать. Ребенка срочно нужно везти к педиатру на медосмотр и лечение.

перейти наверх

Медиастинит у взрослых

Медиастинит у взрослых может возникнуть в любом возрасте. Как у мужчин, так и у женщин он возникает по причинам глубоких проникновений в грудную полость и при не лечимых инфекционных болезнях.

перейти наверх

Диагностика

Диагностика воспаления клетчатки средостения является затруднительной (кроме молниеносной формы). Некоторые симптомы напоминают обычную интоксикацию при отравлении или легкие формы ОРЗ, трахеита, ларингита. Здесь врач не только собирает жалобы и анамнез, проводит осмотр состояния организма, но и делает анализы и инструментальное обследование:

  • Рентген грудной клетки и пищевода;
  • Компьютерная томография;
  • Эзофагоскопия;
  • Бронхоскопия;
  • УЗИ;
  • Медиастиноскопия;
  • Анализ крови;
  • Диагностическая торакоскопия.

перейти наверх

Лечение

Лечение медиастинита проводится при помощи лекарств и физиотерапии:

  1. Прописываются антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты. Антибиотики вводятся внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически;
  2. Дренируется гнойная полость;
  3. Проводится санация средостения и медиастинотомия с промыванием антисептиками;
  4. Выполняют эзофагостомию и гастростомию при повреждениях пищевода;
  5. Ушиваются дефекты в стенках бронха и пищевода, если лечение начато на ранней стадии, а также дренируется плевральная полость;
  6. Резекция грудины выполняется, если медиастинит вызван хирургическими вмешательствами;
  7. В случае гнойников делается трансторакальная пункция и промывается область абсцесса;
  8. Проводится инфузионная терапия, коррекция белкового и водно-солевого баланса;
  9. Проводится экстракорпоральная детоксикация;
  10. Делается гипербарическая оксигенация.

Как лечить хронический медиастинит?

    • Лучевой терапией;
    • Приемом кортикостероидов.

Данное заболевание является смертельным, поэтому не нужно играть в докторов, лечиться в домашних условиях, а следует обратиться за врачебной помощью.

Острый медиастинит

Диета здесь никакая не соблюдается, однако полезным становится меню, которое включает продукты, полные витаминами и белками.

перейти наверх

Продолжительность жизни

Сколько живут при медиастините? Данное заболевание является смертельным. Опасной формой медиастинита является молниеносная. Она развивается настолько быстро, что человек может умереть в первые 2 дня. При острой гнойной форме летальность составляет 70%. Продолжительность жизни значительно укорачивается, до нескольких дней, если вовремя не выявить и не лечить эффективно болезнь.

Соблюдайте профилактические меры:

  • Избегать травм грудной клетки – базовая профилактическая мера;
  • Хорошо пережевывать пищу;
  • Не проглатывать инородные тела;
  • Проходить осмотр после проведения операций;
  • Обращаться за врачебной помощью при первых подозрительных симптомах.

Краткое описание

Медиастинит, развивающийся после операций на сердце и средостении, входит в группу глубоких раневых инфекций, возникающих после стернотомии. Послеоперационный медиастинит почти всегда сочетается с остеомиелитом грудины и перикардитом, нередко осложняется ИМ, флегмонами клетчаточных пространств грудной клетки и шеи, сепсисом.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Частота: 0,4–5% всех стернотомий, 3,4% трансплантаций сердца или лёгких (из — за применения иммунодепрессивных ЛС).
Этиология • Чаще всего происходит прямое (с кожи пациента, нестерильных инструментов, рук хирурга и воздуха операционной) или гематогенное инфицирование • Несмотря на распространённое мнение об ассоциации послеоперационных медиастинитов с очагами инфекции в верхних дыхательных путях, последние исследования опровергают такую связь • Наиболее частыми возбудителями бывают Staphylococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Klebsiella, Legionella, Aspergillus.

Независимые факторы риска • Мужской пол • Возраст более 60 лет • ХОБЛ или пневмония • Ожирение • СД • Высокое содержание глюкозы в крови после операции • Нарушение сократительной функции сердца.
Хирургические факторы риска • Продолжительные вмешательства • Повторные вмешательства • Использование внутриаортальной баллонной контрпульсации • Установка на длительный срок электрокардиостимуляционных электродов, внутрисосудистых катетеров и дренажей • Послеоперационное кровотечение • Использование электрокаутера в большом объёме • Большой промежуток времени между поступлением пациента в стационар и операцией • Продолжительная инотропная поддержка.
Симптоматика • Объективная диагностика основывается на оценке отделяемого дренажей, нестабильности и отсутствии консолидации грудины, а также наличии неспецифических септических изменений (лейкоцитоза, лихорадки) и выраженного болевого синдрома по передней поверхности грудной клетки • Большинство случаев медиастинита развивается не позднее 2 нед после операции, описаны редкие случаи возникновения заболевания в отдалённые сроки.

Диагностика

Лабораторная диагностика: кроме общих клинических лабораторных исследований, обязательны регулярные посевы отделяемого дренажей и исследование гемокультуры с определением чувствительности к антибиотикам.
Рентгенография органов грудной клетки неинформативна.

Медиастинит: симптомы и лечение

КТ: обнаружение жидкости и/или газа в средостении, отсутствие консолидации грудины, нередко её фрагментация в области лигатур.
Сцинтиграфия с лейкоцитами, мечеными индием: зоны повышенного включения препарата в область грудины и средостения (специфичность 95%).

Лечение

Консервативное лечение • Антибактериальную терапию проводят не менее 4–6 нед, а также 4 нед после рестернотомии (если проводили) • Антибиотики вводят только в/в • В остальном лечение аналогично таковому при сепсисе.
Оперативное лечение • Дренирование переднего средостения приточно — аспирационной системой с повидоном или гидроксиметилхиноксилиндиоксидом со скоростью введения 20–110 мл/ч в течение 5–7 дней или до достижения стерильности аспирата. После этого приточную магистраль удаляют, а аспирационный дренаж оставляют еще на 48–72 ч • При деструктивных формах медиастинита после стабилизации состояния пациента проводят рестернотомию и удаление некротических тканей. В дальнейшем рану ведут открыто до развития выраженной грануляционной реакции • В качестве альтернативного подхода применяют тампонаду средостения мобилизованным лоскутом мышцы или сальника на ножке.

Прогноз • Стоимость лечения послеоперационных медиастинитов чрезвычайно высока • Любой послеоперационный медиастинит ассоциируется с пролонгированной госпитализацией, высокой смертностью (10–15%) и выраженным дискомфортом для пациента • Открытое ведение раны сопровождается 25% рецидивов медиастинита и остеомиелита грудины, закрытое — до 2% рецидивов • Открытое ведение раны средостения нередко сопровождается развитием псевдоаневризм аорты и коронарных шунтов, а также разрывами свободной стенки правого желудочка • Тампонада раны сальником в ряде случаев сопровождается развитием преходящей динамической кишечной непроходимости.

МКБ-10 • J98.5 Болезни средостения, не классифицированные в других рубриках

Содержание

1. Введение

2. Классификация

3. Этиология и патогенез

4. Микробиология

5. Патофизиология

6. Клиника

7. Диагностика

8. Послеоперационный медиастинит

9. Лечение

Введение

МЕДИАСТИНИТ-серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения. Возникает при воспалительных заболеваниях или перфорациях органов средостения; лимфадените с абсцедированием, эмпиеме плевры, абсцессе легкого с перфорацией в средостение. В последние годы участились медиастиниты, обусловленные инструментальными перфорациями пищевода, трахеи, бронхов. Инфекция может попасть в средостение и непрямым путем (лимфогенным) при воспалительных изменениях соседних органов: легких, ребер, шеи. Основная локализация воспалительного процесса — верхнее средостение. Основными этиологическими факторами являются инструментальные перфорации и распространение одонтогенных флегмон шеи на клетчатку средостения.

Медиастинит — угрожающее жизни состояние, которое сопровождается высокими показателями летальности в случаях поздней диагностики и неадекватного лечения. Медиастинит является осложнением часто встречающихся инфекционных заболеваний, но все же большинство случаев медиастинита в мире связано с проведением кардиохирургических вмешательств. В США при количестве операций на сердце более 600 000 в год медиастинит возникает примерно в 1% случаев.

Развитие медиастинита сопровождается удвоением непосредственной и отдаленной (в течение двухлетнего периода) летальности (некоторые исследования демонстрируют уровень летальности до 47%). В работе J.H. Braxton et al. показано, что при проведении операций коронарного шунтирования у 36078 больных медиастинит развился у 418 (1,16%).

Медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Частота летального исхода была статистически значимо выше в группе, где медиастинит осложнил течение послеоперационного течения, чем без него (11,15 на 100 человеко/лет и 3,81 на 100 человеко/лет соответственно, Р<0,001). В отдаленном периоде — через 6 месяцев после операции, — эти показатели составили, соответственно, 5,7 и 2,66 смертей на 100 человеко/лет, Р<0,001 [15]. По другим данным, развитие медиастинита также негативно сказывается не только на непосредственной выживаемости пациентов, но и на отдаленных результатах лечения. Так, летальность в первые 90 дней после операции в группе больных с медиастинитом составила 11,8%, в группе без медиастинита 5,5%. Аналогичный показатель в период с 1 по 2 год после операции составил 8,1% и 2,3% [92].

Кроме того, увеличиваются длительность госпитализации и стоимость лечения. Последнее объясняется дополнительными затратами на диагностику этого осложнения и полный комплекс интенсивной терапии, сопровождающий серию повторных оперативных вмешательств. По мнению J.B. Rich et al., стоимость лечения медиастинита после проведения кардиохирургических вмешательств сопоставима со стоимостью терапии такого осложнения, как острая почечная недостаточность [112].

В клиниках некардиохирургического профиля с медиастинитом чаще всего сталкиваются стоматологи, общие и торакальные хирурги. Как правило, доминирует нисходящий медиастинит как осложнение одонтогенной инфекции. Инфекция попадает в средостение по клетчаточным пространствам, фасциальным футлярам или лимфогенно. Подобные формы заболевания, вызванные орофаригеальными анаэробами или анаэробно-анаэробными ассоциациями, отличаются злокачественностью течения, преимущественным некрозом клетчатки и нередко осложняются эмпиемой плевры. По сути, процесс на шее и в средостении протекает по типу некротизирующего фасциита.

Классификация

Медиастиниты, как и воспалительные заболевания иных локализаций, бывают: а) острыми и хроническими; б) по происхождению: первичные и вторичные; в) по этиологии: раневыми, перфоративными, послеоперационными; г) по локализации: переднем, заднем средостении; д) по распространенности: локальные, разлитые; е) осложненные и неосложненные.

В 1996 году R.M. El Oakley и J.E. Wright предложили следующую классификацию раневой инфекции в области грудины [42]:

1. медиастинальная дегисценция (Mediastinal dehiscence) – расхождение раны и костных структур без признаков инфекции и при отрицательных результатах микробиологического исследования

2. медиастинальная раневая инфекция (Mediastinal wound infection) – клинически или микробиологически доказанная инфекция престернальных мягких тканей или остеомиелит грудины:

а) поверхностная раневая инфекция (Superficial wound infection) – инфекция, локализованная в престернальных мягких тканях;

б) глубокая раневая инфекция или медиастинит (Deep wound infection or mediastinitis) – остеомиелит грудины без или с вовлечением глубоких структур средостения.

Послеоперационный медиастинит принято разделять на пять типов по Further:
Тип I – возникает в течение 2 недель после операции при отсутствии факторов риска

Тип II – возникает через 2-6 недель после операции при отсутствии факторов риска

Тип III — тип I и тип II при наличии факторов риска

Тип IV — типы I, II, III после одного или более неудачных курсов лечения
Тип V – возникает более, чем через 6 недель после операции.

Нисходящий некротизирующий медиастинит предложено классифицировать на [43]:

— локализованный медиастинит (тип 1) – процесс распространяется по верхнему средостению, выше карины трахеи

— диффузный (тип 2А) – процесс распространен в переднем нижнем средостении

— диффузный (тип 2Б) – процесс распространен по переднему и заднему нижнему средостению.

Этиология и патогенез

Причины острого медиастинита: открытые повреждения; закрытая травма (нагноение гематомы); перфорация пищевода; осложнения операций на пищеводе, трахее, крупных бронхах, медиастиноскопии, пневмомедиастинографии; контактное распространение инфекции; метастатическое распространение инфекции.

По происхождению различают первичные (травматические) и вторичные медиастиниты. Первичные медиастиниты возникают при ранениях и закрытых повреждениях средостения и его органов, а также после операционных и эндоскопических вмешательств на них.

Острый первичный медиастинит при ранениях средостения встречается нечасто. Это объясняется, главным образом, сравнительно небольшим числом пострадавших с открытыми повреждениями средостения, которых успевают доставить в лечебные учреждения. Большинство из них быстро погибает на месте происшествия из-за тяжелых сочетанных повреждений и массивной кровопотери. Так, по опыту Великой Отечественной войны и последних локальных военных конфликтов, частота ранений средостения по отношению к проникающим ранениям груди у поступавших раненых, составила всего около 0,5%.

Возникновение и тяжесть инфекционного процесса в средостении обычно связано с видом оружия и ранящего снаряда, характером ранения (сквозное, слепое), наличием или отсутствием повреждений внутренних органов. Прогрессированию хирургической инфекции способствует высокий уровень бактериальной обсемененности, вирулентности микрофлоры, образующиеся в результате травмы медиастинальная гематома и травматический некроз клетчатки средостения. Важное значение в развитии гнойного осложнения имеет исходное состояние организма в момент ранения и снижение его защитных сил в ответ на острую кровопотерю и тяжелый травматический шок.

Гнойный медиастинит может быть по причинам развития: раневым; перфоративным; послеоперационным.

Заболевание чаще возникает в результате проникновения микрофлоры в средостение из просвета поврежденных пищевода, трахеи или бронхов. Причины перфораций пищевода: бужирование при рубцовых сужениях; инородное тело; эзофагоскопия (при эзофагоскопии в 0,25% случаев – перфорации); ранения; тупая травма груди; химические агенты, чаще щелочи; воспаление лимфоузлов средостения; спонтанный разрыв; аневризма аорты.

Причиной инфекции могут быть слепые, как правило, осколочные ранения, даже без нарушения целости полых органов. Занесенные, таким образом, в рану металлические осколки и обрывки одежды нередко вызывают значительное микробное загрязнение раны. Инфицированные инородные тела, располагаясь в рыхлой медиастинальной клетчатке, способны вызывать некрозы с расплавлением окружающих тканей и развитием флегмон или абсцессов средостения.

Воспалительный процесс, возникающий при огнестрельных ранениях, в связи с тяжестью травмы чаще бывает диффузным и захватывает все задние или передние отделы средостения. Иногда развивается тотальный медиастинит.

В мирное время первичные медиастиниты могут возникнуть при повреждениях пищевода и трахеи (инструментальных и инородными телами), открытых переломах грудины, в результате нагноения гематом при закрытых травмах груди. Нередко причиной медиастинита являются осложнения оперативных вмешательств на органах средостения: несостоятельность швов или некроз желудочного или кишечного трансплантата при пластике пищевода, несостоятельность швов трахеи и бронхов, нагноение послеоперационной раны или гематомы средостения и др.

Вторичные медиастиниты встречаются в 2-3 раза чаще, чем первичные, и могут возникать при проникновении в средостение инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Они могут быть осложнениями гнойных и гнилостных воспалений клетчатки шеи, дивертикулов и других нагноений стенок пищевода, распадающегося рака пищевода, остеомиелитов костного каркаса грудной клетки, воспалительных процессов кист и лимфатических узлов средостения, нагноений легких и плевры, иногда абсцессы и флегмоны средостения могут диагностировать как проявление септикопиемии при наличии первичного септического очага различной локализации.

К развитию вторичных острых медиастинитов могут приводить инфекционные осложнения ранений легких плевры с формированием гнойных процессов контактным или метастатическим путем.

Способствующим фактором в таких случаях является скопление крови в средостении в результате травмы. К образованию воспалительных очагов в средостении часто приводят и ранения шеи с повреждением пищевода гортани или трахеи.


Хирургические болезни >>>> Медиастинит – неотложное состояние!

Медиастинит – неотложное состояние!

Воспалительный процесс, развивающийся в области клетчатки средостения, названный медиастинитом, считается состоянием, угрожающим жизни. Неправильная диагностика и запоздалое лечение приводят к тому, что медиастинит при жизни обнаруживают лишь у 20% заболевших. Средостение – это область (пространство) в районе грудной клетки (между грудиной и грудным отделом позвоночником, а снизу отграниченная диафрагмой), с которой контактируют многие органы: трахея, бронхи, легкие, пищевод, перикард, крупные кровеносные сосуды, в том числе нисходящая аорта, сосуды лимфатической системы, ветви нервов и множество других жизненно важных элементов.

Пространство средостения заполнено рыхлой клетчаткой, и любой воспалительный процесс серозного или гнойного характера из близлежащих тканей и органов распространяется с легкостью в область средостения. Инфекция может распространяться из очагов типа абсцесса или флегмоны (например, при одонтогенной инфекции — со стороны полости рта, при заглоточном абсцессе, флегмоне глубоких тканей шеи), поступать в область средостения при проникающих ранениях грудной клетки, при воспалении внутригрудных лимфоузлов, глубоком лимфангите.

Медиастинит может оказаться результатом проведенной на органах средостения операции, травмы пищевода (химического ожога, разрыва, повреждения), пневмонии, туберкулеза легких, гнойного плеврита.

Для медиастинита характерно разлитое воспаление в виде флегмоны, реже медиастинит протекает в виде абсцесса, это обусловливает тяжелое течение болезни и септические явления.

Медиастинит может протекать как острое, так и хроническое воспаление тканей средостения. Причиной острого медиастинита являются инфекции, а хронический медиастинит может быть и фиброзным (то есть асептическим, без участия инфекционных агентов, например: ревматический, идиопатический, при силикозе, гистоплазмозе, туберкулезе).

Симптомы медиастинита:

  • Чувство тяжести в области груди;
  • Боль в груди и/или спине и/или межлопаточной области (может усиливаться при запрокидывании головы назад и/или глотании);
  • Усиливающиеся боли при поколачивании по грудине;
  • Отек тканей распространяется в область шеи, нарушает дыхание и глотание;
  • Утолщение в области шеи (в медицине носит название «воротник Стокса»);
  • Одутловатость в области лица;
  • Отдышка;
  • Положение заболевшего бывает вынужденно полусидячим;
  • При наклоне туловища может возникать цианоз губ, лица, шеи (посинение);
  • Расширяются вены шеи и лица, выступают на фоне кожи;
  • Может возникнуть асимметрия грудной клетки;
  • Озноб;
  • Профузный пот (обильная потливость);
  • Повышается температура вплоть до 40 oС;
  • Учащается пульс;
  • Развивается брадикардия;
  • Порой возникают носовые кровотечения или кровохаркание.

Хронический медиастинит может развиваться бессимптомно, но со временем нарастают признаки сдавливания верхней полой вены, легочной недостаточности, отека легких, компрессии других органов средостения, сопровождающиеся приступами удушья, кашлем, отдышкой, изменением звучания голоса, общей слабостью, нарушениями сердечно – сосудистой деятельности.

Анализ крови показывает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенное СОЭ. Рентгенограмма показывает расширение тени средостения и шеи. Для уточнения диагноза проводят томографию, пневмомедиастинографию, трансэзофагеальное УЗИ (обычное УЗИ не показывает нарушений из-за экранизации средостения костями грудины и позвоночника).

Медиастинит требует немедленного начала лечения. При остром медиастините проводят операцию по устранению источника инфекции, дренируют область средостения, плевральную полость. Через установленные катетеры удаляют гнойно – некротические массы, затем вводят антибиотики в виде растворов и промывают полость протеолитическими ферментами. При остром и хроническом медиастините проводят системную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, чтобы учесть всех возможных возбудителей. При некротическом поражении лимфатических узлов, их удаляют, при сдавлении сосудов, проводят их хирургическую декомпрессию. Если причиной медиастинита стал туберкулез, то проводят специфическую противотуберкулезную химиотерапию. Лечение медиастинита предполагает также общие деинтоксикационные мероприятия, инфузионную терапию, симптоматическую терапию, иммуностимулирующую терапию.

Прогноз заболевания «медиастинит» напрямую зависит от своевременной его диагностики, а значит, имеет смысл обратить внимание на вышеописанные симптомы как можно раньше, чтобы избежать летального исхода. Молниеносно текущая форма острого медиастинита приведет к гибели организма в первые двое суток.

Анонс

Какую воду пить?

Какую воду пить безопасно?

Острый гнойный медиастинит: его симптомы и лечение

Насколько чиста вода, которая течет из под крана, и в какой степени безопасна бутилированная вода?..

Лекарственные ягоды. (Часть 2)

Предпочтительнее употреблять лекарственные ягоды в свежем, сушеном или замороженном виде, избавляясь от косточек и семян.

Лекарственные свойства ягод могут быть потеряны при термической обработке, что следует учитывать…

Борьба с бактериями – новые методы

Бактерии научились противостоять антибиотикам, а ученые «присматриваются» к лантибиотикам. Лантибиотики – это перспективные исследования, так как они представляют…

Спа-маникюр – процедура и отдых

Салоны красоты сегодня предлагают расширенную программу по уходу за ногтями — так называемый «спа-маникюр». Что представляет собой спа-маникюр?..

Иммунитет и питание

Иммунитет нам дается от природы, но поддерживать иммунную систему в рабочем состоянии – наша задача. Какие продукты полезны для иммунитета?..

Абдоминопластика – что это?

Абдоминопластика поможет подтянуть живот, но может решить проблемы не только с отвисающим животом, а к тому же избавить от дефектов…

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *