Лечение гиперактивного мочевого пузыря у женщин

Содержание

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин

Гиперактивный мочевой пузырь – нейрогенное заболевание мочевого пузыря, проявляющееся императивным неконтролируемым позывом к мочеиспусканию и часто сопровождающееся ургентным недержанием мочи. Часто ургентное недержание мочи встречается у пациентов с рассеянным склерозом или болезнью Паркинсона.

Причины гиперактивного мочевого пузыря

Раньше считалось, что учащенное и ургентное мочеиспускание является следствием воспалительных изменений стенки мочевого пузыря – хронического цистита. Но часто у этой категории больных не находили никаких признаков хронического цистита. Ситуация изменилась в 80-х годах прошлого столетия. Тогда стали активно развиваться методы уродинамических исследований. Во время этого обследования у пациентов с гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи стали достаточно часто выявлять непроизвольное сокращение детрузора. Это позволило предположить, что проблема гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи – нейрогенное заболевание мочевого пузыря.

Нейрогенные причины гиперактивного мочевого пузыря — связаны с изменениями регуляции акта мочеиспускания на уровне спинального и мозгового центров мочеиспускания.

Миогенные причины гиперактивного мочевого пузыря — связаны с изменениями рецепторов детрузора в стенке мочевого пузыря в области шейки и треугольника Льето.

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря

Гиперактивный мочевой пузырь проявляется учащенным мочеиспускание более восьми раз в сутки, с императивным повелительным позывом, иногда с недержанием мочи. Болезненности при мочеиспускании нет. Часто возникает у женщин в молодом возрасте на фоне хронического цистита или нервных переживаний. Явления гиперактивного мочевого пузыря могут наблюдать у здоровых людей при эмоциональных стрессах. Недержание мочи при гиперактивном мочевом пузыре возникает только на фоне позывы к мочеиспусканию (ургентное недержание мочи) и лечится одновременно с лечением гиперактивного мочевого пузыря.

Диагностика гиперактивного мочевого пузыря

Диагностика гиперактивного мочевого пузыря основывается на жалобах пациентов и оценки дневника мочеиспускания, который отражает характер и частоту мочеиспусканий за определённый период времени. Проводится лабораторная диагностика, УЗИ органов мочевой системы, цистоскопия для исключения хронического цистита, который может проявляться такими же симптомами. Для уточнения диагноза гиперактивного мочевого пузыря с ургентным недержанием мочи выполняется комплексное уродинамическое исследование.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря

М-холиноблокаторы

До появления диагноза гиперактивного мочевого пузыря было замечено, что холинолитики уменьшают частоту мочеиспусканий. Эти препараты блокируют м-холинорецепторы в стенке мочевого пузыря, что позволяет увеличить его накопительную способность. Сегодня для лечения гиперактивного мочевого пузыря использую следующие препараты: оксибутинин (Дриптан), толтеродин (Детрол), троспия хлорид (Спазмекса), солифенацин (Везикар). Везикар – препарат с наилучшим спектром безопасности. Во-первых, препарат выпускается в двух дозах – 5 и 10 мг, что удобно для врачей и пациентов. Во-вторых он хорошо переносится пациентами. Если доза повышается до 10 мг, эффект возрастает на 25-30%, но побочные эффекты не усиливаются.

Метод биологической обратной связи и тренинг мочевого пузыря

Очень важно медикаментозную терапию холиноблокаторами сочетать с поведенческой, то есть проводить тренинг мочевого пузыря для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Врачам следует рекомендовать пациентам стараться по возможности откладывать позыв к мочеиспусканию. Существует ещё метод лечения биологической обратной связи. Он помогает обучить пациента адекватно сокращать мышцы тазового дна. Для этих целей используется электромиограф. Электроды фиксируются на области промежности. Мочевой пузырь наполняется, и когда возникает позыв к мочеиспусканию, врач просит пациента сократить мышцы тазового дна. Эти сокращения отражаются на экране монитора, что помогает пациенту правильно управлять своими мышцами и контролировать процесс накопления мочевого пузыря. Тренинг мочевого пузыря, биологическая обратная связь, тренировка мышц тазового дна – это непростые методы лечения гиперактивного мочевого пузыря. Они требуют постоянного участия врача, частых посещений пациентов медицинского учреждения. Обычно, когда проводится такое лечение гиперактивного мочевого пузыря, вначале достигается хороший результат. Но когда пациент перестаёт посещать врача и ему рекомендуется проводить тренинг самостоятельно, 80-90% по непонятным причинам прекращают немедикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря и переходят только на приём препарата.

Введение ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря

В последние годы появилась новая возможность для лечения больных с нейрогенной формой гиперактивного мочевого пузыря – это введение ботулинического токсина в стенку мочевого пузыря. При этом, чтобы потенцировать действие ботулинического токсина, дополнительно назначаются холинолитики. Операция выполняется эндоскопическии под местной или внутривенной анестезией, без госпитализации.Эффект операции непостоянный, продолжительность лечебного действия около 4-6 месяцев

Эндоскопическое лечение гиперактивного мочевого пузыря

Эндоскопическое лечение гиперактивного мочевого пузыря — выполняется через мочеиспускательный канал, позволяет прижигать под контролем глаз изменённые участки слизистой мочевого пузыря в области шейки и треугольника Льето. для уменьшения числа рецепторов детрузора, и снижения частоты мочеиспусканий. Операция ТУР шейки мочевого пузыря с лазерной абляцией рецепторов мочевого пузыря успешно применяется для лечения гиперактивного мочевого пузыря с ургентным недержанием мочи. Продолжительность операции лечения гиперактивного мочевого пузыря 30-40 минут. Оценка результатов лечения гиперактивного мочевого пузыря проводится через месяц после операции. В нашей клинике получены положительные результаты лечения гиперактивного мочевого пузыря этим методом. Осложнений после операции лечения гиперактивного мочевого пузыря нет. Лечение гиперактивного мочевого пузыря, выполнение операции ТУР мочевого пузыря с лазерной аблацией мы проводим с 2005 года.

Где лечить гиперктивный мочевой пузырь

В нашей клинике стоимость лечение гиперактивного мочевого пузыря, выполнение операции ТУР мочевого пузыря с лазерной абляцией составляет 55 тыс. рублей. Госпитализация на сутки, анестезия общая.

Получить подробную информацию и записаться на операцию вы можете, позвонив по телефону +7 (916) 657-27-89

+7 (916) 657-27-89 — доктор Горохов Алексей Валерьевич

Главная > Болезни мочевого пузыря > ГМП (ГАМП)

Гиперактивный мочевой пузырь

Быстрый переход:

Гиперактивный мочевой пузырь(ГМП, ГАМП устар.- гиперактивный детрузор) – клинический синдром, характеризующийся ургентным мочеиспусканием (неожиданно возникающий, трудно подавляемый позыв к мочеиспусканию), учащенным как днем (поллакиурия), так и ночью (ноктурия). ГАМП часто сопровождается ургентным недержанием мочи.

Гиперактивный мочевой пузырь достаточно распространенный клинический синдром, встречающийся в различных возрастных группах, приводящий к физической и социальной дезадаптации. Статистика показывает, что вероятность развития ГАМП у мужчин с возрастом возрастает, тогда как у женщин встречается чаще в более молодом возрасте. При этом следует сказать, что ургентное недержание мочи вследствие ГМП встречается чаще у женщин.

Классификация:

  • Гиперрефлексия детрузора (непроизвольные сокращения мочевого пузыря связаны с неврологическим заболеванием).
  • Идиопатическая нестабильность детрузора (причина ГМП неоднозначна).

Патогенез

На сегодняшний наиболее верным механизмом развития повышенной активности детрузора считается следующий: тот или иной фактор патогенности приводит к снижению количества М-холинорецепторов (теория денервации). В ответ на дефицит нервной регуляции в гладкомышечных клетках мочевого пузыря развиваются структурные изменения в виде образования тесных контактов между соседними клетками (миогенная теория). В результате резко возрастает проводимость нервного импульса в мышечной оболочке мочевого пузыря. А учитывая наличие у гладкомышечных клеток спонтанной (самопроизвольной) активности – самопроизвольное или спровоцированное незначительным раздражителем сокращение небольшой группы клеток, может распространиться на всю мышечную оболочку с развитием повелительного позыва на мочеиспускание. Следует отметить, что денервация характерна для всех форм ГАМП.

Причины гиперактивного мочевого пузыря:

  • Нейрогенные причины: заболевания и повреждения центральной и периферической нервной системы: болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, инсульт, остеохондроз, спондилоартроз позвоночника, грыжа Шморля, травмы спинного мозга, последствия операция на позвоночнике, миеломенингоцеле.
  • Не нейрогенные причины:
    • Инфравезикальная обструкция (аденома простаты, стриктура уретры). В результате ИВО происходит гипертрофия мышечного слоя МП. Это в свою очередь приводит к увеличению энергетических затрат мышечной ткани при одновременном уменьшении кровотока – развивается гипоксия. Дефицит кислорода влечет за собой развитие денервации и гибель нервных клеток.
    • Возраст. Старение организма сопровождается снижением репаративных свойств тканей, разрастанием коллагеновых волокон, нарушением кровотока – все это приводит к атрофии уротелия и денервации.
    • Анатомические изменения пузырно-уретрального сегмента.
    • Сенсорные нарушения. Считается, что сенсорные нарушения развиваются вследствие увеличения выделения из чувствительных нервов мочевых тахикининов и других пептидов, которые повышают проводимость и возбудимость нервных элементов МП. К сенсорным нарушениям может приводить также атрофия слизистой оболочки МП и, соответственно, увеличение влияния растворенных в моче агрессивных факторов на нервные окончания). Большая роль в развитии сенсорных нарушений мочевого пузыря отводится дефициту эстрогенов в постклимактерическом периоде.
  • Идиопатический ГМП – причины развития неясны.

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря:

  • Учащенное мочеиспускание — поллакиурия.
  • Мочеиспускание по ночам — ноктурия.
  • Ургентность (повелительность, безотлагательность, неотложность) позывов на мочеиспускание. Ургентный позыв на мочеиспускание может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут.
  • Ургентное недержание мочи (устар. – неудержание мочи — недержание в результате повелительного позыва на мочеиспускание). Данный симптом не является обязательным. Этот вариант синдрома получил название – «влажный» ГАМП. По аналогии, ГАМП, не сопровождающийся неудержанием мочи, обозначается как «сухой».

Возникающие в любое время и в любом месте, вышеперечисленные симптомы приводят к серьезному нарушению качества жизни пациента.

Диагностика ГМП:

Лечение гиперактивного мочевого пузыря:

  • Не медикаментозная терапия.
    • Поведенческая терапия.
    • Биологическая обратная связь.
    • Тренинг мочевого пузыря.
    • Укрепление мышц тазового дна.
    • Электромиостимуляция.
  • Медикаментозная терапия: М-холиноблокаторы, миотропные спазмолитики, трициклические антидепрессанты.

    Гиперактивный мочевой пузырь. Причины учащённого мочеиспускания

    Внутрипузырное введение ботулинического нейротоксина.

  • Хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря – является основным методом терапии вне зависимости от формы ГМП. Препаратами выбора являются антихолинергические средства (М-холиноблокаторы). Как правило, прием медикаментов сочетают с поведенческим лечением, биологической обратной связью и нейромодуляцией.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 месяцев, проводят уродинамическое исследование, проведение тестов с холодной водой и лидокаином для определения формы ГАМП (идиопатическая, нейрогенная или ГМП без детрузорной гиперактивности). При выявлении нейрогенного характера показано детальное неврологическое обследование.

В тяжелых случаях нейрогенной детрузорной гиперактивности, когда антихолинергические препараты неэффективны, используют внутридетрузорное введение ботулинического нейротоксина типа А (200-300 ЕД ботулинического нейротоксина типа А, разведенного в 10-20 мл физиологического раствора вводят в 20-30 точек мышечной стенки мочевого пузыря. Зачастую требуются повторные введения (интервал 3-12 мес.) для поддержания клинического эффекта) и внутрипузырное введение препаратов обладающих нейротоксической активностью, таких как Капсаицин.

Оперативное лечение гиперактивного МП применяют крайне редко и оно заключается в замещении мочевого пузыря участком кишки (тонкой или толстой) или в миэктомии с увеличением объема МП.

Видео:

Советы по уходу

Нарушение функции мочевого пузыря (описание проблем и методы борьбы с ними)

Нарушения функции мочевого пузыря чаще всего развиваются в результате травмы спинного мозга, реже при других его поражениях — рассеянном склерозе, опухолях, дискогенной миелопатии, спинной сухотке. Арефлекторный тип НФМП может возникать при периферических нейропатиях (например, при сахарном диабете или опоясывающем лишае). НФМП встречаются и при поражении вышележащих центров, в частности при болезни Паркинсона, опухолях лобных долей, сосудистых заболеваниях головного мозга. Для уточнения типа НФМП и исключения органических поражений мочевых путей показана цистометрия и консультация уролога.

А. Физиология мочевого пузыря. В норме мочеиспускание осуществляется только произвольно.

1. Большая часть детрузора иннервируется парасимпатическими волокнами (S2-S4), а зона пузырного треугольника — симпатическими (Тh 1-L2). Чувствительная иннервация обеспечивается соматическими, парасимпатическими и симпатическими волокнами.

а. Как соматические, так и парасимпатические чувствительные волокна идут от мочевого пузыря к сегментам S2-S4, а симпатические чувствительные волокна — к сегментам Th9- L2. В вышележащие центры информация поступает по латеральному спиноталамическому тракту и пучку Голля.

б. Произвольная регуляция мочеиспускания обеспечивается кортикоспинальными трактами, управляющими сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна. Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается на уровне S2-S4 и реализуется через двигательные парасимпатические волокна.

2. Удержание мочи. Моча накапливается в мочевом пузыре, когда внутрипузырное давление недостаточно для того, чтобы преодолеть тонус удерживающих мышц — гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и поперечнополосатых мышц промежности (в частности, глубокой поперечной мышцы промежности, образующей произвольно регулируемый сфинктер мочеиспускательного канала). В свою очередь, внутрипузырное давление определяется объемом мочи в пузыре и тонусом гладкой мускулатуры его стенок, образующей мышцу, изгоняющую мочу, или детрузор. Таким образом, удержание мочи зависит от соотношения между тонусом детрузора и удерживающих мышц. При неврологических заболеваниях это соотношение может нарушаться, что приводит к задержке или недержанию мочи. Так, при вялом парезе удерживающих мышц недержание мочи возникает даже при низком внутрипузырном давлении. При спастическом же парезе опорожнение мочевого пузыря возможно лишь при очень высоком внутрипузырном давлении, в связи с чем может повышаться объем остаточной мочи и возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

3. В регуляции мочеиспускания участвуют как рефлекторные, так и произвольные механизмы. По мере наполнения мочевого пузыря внутрипузырное давление повышается незначительно; это обусловлено как пластичностью пузыря, так и рефлекторным снижением тонуса детрузора. Когда давление достигает 30-40 см вод. ст., тонус удерживающих мышц рефлекторно снижается, детрузор сокращается и начинается мочеиспускание. Минимальный объем, вызывающий позыв к мочеиспусканию, составляет 100-200 мл. В то же время здоровый человек может удерживать до 400-450 мл мочи благодаря произвольному контролю над сфинктером мочеиспускательного канала. Чем больше объем мочевого пузыря, тем короче латентный период между произвольной командой к мочеиспусканию и началом изгнания мочи.

Б.

Основные задачи лечения при НФМП

1. Снизить объем остаточной мочи и уменьшить пузырно-мочеточниковый рефлекс с тем, чтобы предупредить гидронефроз и мочевую инфекцию.

2. Уменьшить недержание мочи.

3. Повысить функциональную емкость пузыря так, чтобы опорожнение мочевого пузыря происходило не чаще 4-6 раз в сутки.

В. Гиперрефлекторный тип НФМП (поражение выше уровня S2-S4) характеризуется частыми незаторможенными сокращениями детрузора при малом внутрипузырном объеме, снижением функциональной емкости пузыря, непроизвольным мочеиспусканием, сильной струей мочи. При хронических поражениях спинного мозга выше S2-S4 исчезает ощущение наполнения мочевого пузыря, и в результате опорожнение происходит рефлекторно, как только внутрипузырный объем достигает порогового уровня. В таких случаях мочеиспускание можно вызвать, например, введением в пузырь ледяной воды. Если функция удерживающих мышц нормальна, то пузырь опорожняется полностью. При повышенном тонусе удерживающих мышц возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при пониженном — недержание мочи. При поражении высших центров регуляции мочеиспускания (коры головного мозга, задних отделов гипоталамуса, среднего мозга, передних отделов моста) отмечаются императивные позывы и учащенное мочеиспускание без иных нарушений удержания мочи или мочеиспускания. Гиперрефлексия мочевого пузыря может наблюдаться и в отсутствие неврологических заболеваний: при цистите (вследствие раздражения нервных окончаний) или при обструктивных заболеваниях мочеиспускательного канала.

1. При недержании, возникающем вследствие гиперрефлекторной НФМП (например, в стадии гиперрефлексии спинального шока), лечение начинают с периодической катетеризации мочевого пузыря. На ранних стадиях во избежание инфицирования ее должен выполнять опытный персонал.

а. Питьевой режим. Назначают большой объем жидкости, что снижает риск инфекции и образования камней. Жидкость вводят через рот, через назогастральный зонд или в/в. Катетеризацию мочевого пузыря проводят каждые 2-4 ч.

б. Одновременно проводят обучение контролируемому мочеиспусканию (см. п. II.В.2). Как только больной научится самостоятельному мочеиспусканию (обычно с использованием рефлекторных стимулов), катетеризацию проводят реже, а затем (если объем остаточной мочи не превышает 100 мл) прекращают. В большинстве случаев при полном поперечном поражении спинного мозга самостоятельное мочеиспускание удается восстановить в течение 90 сут. Однако у 10-20% больных улучшение не наступает из-за чрезмерно высокой возбудимости детрузора либо из-за малой емкости мочевого пузыря. При неэффективности периодической катетеризации приходится устанавливать постоянный катетер или прибегать к другим мерам.

в. При неполном поперечном повреждении спинного мозга рефлекторное мочеиспускание восстанавливается быстрее и более полно. Однако в некоторых случаях, когда оно не обеспечивает достаточного опорожнения, приходится длительно применять периодическую катетеризацию мочевого пузыря.

2. Обучение контролируемому мочеиспусканию позволяет предотвратить склерозирование пузыря, научить больного рефлекторно опорожнять его и определять степень его наполнения.

а. Необходимо упорно пытаться выработать у больного рефлекторное мочеиспускание. При полном выпадении чувствительности нижней половины тела для этого могут использовать различные способы: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, постукивание по области пузыря; наиболее эффективна глубокая пальпация прямой кишки.

б. Обильное питье предотвращает инфицирование и образование камней. Однако после обучения контролируемому мочеиспусканию жидкость ограничивают, чтобы мочеиспускания были не слишком частыми.

в. Необходимо следить за водным балансом, измеряя приход жидкости и диурез.

г. Внешнее давление на мочевой пузырь увеличивает количество испускаемой мочи. уменьшая тем самым объем остаточной мочи.

д. Изменение положения тела во время мочеиспускания также способствует увеличению объема испускаемой мочи.

3. Медикаментозная терапия. Длительное использование препаратов ограничивается их токсичностью.

а. Бетанехол — М-холиностимулятор, стимулирующий функцию детрузора и усиливающий его рефлекторную активность. Дозировка: по 10-50 мг внутрь или по 5-10 мг п/к каждые 4-6 ч.

б. Метахолина хлорид (М-холиностимулятор) назначают по 200-400 мг внутрь или по 10-20 мг п/к каждые 4-6 ч. Его применяют для снижения порога мочеиспускательного рефлекса, когда тот не обеспечивает достаточного опорожнения мочевого пузыря, и в раннем периоде травмы спинного мозга — для стимуляции рефлекторной активности.

в. Если рефлекторное мочеиспускание запускается уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре, то для увеличения интервала между мочеиспусканиями повышают порог мочеиспускательного рефлекса. С этой целью применяют:

1) Метантелиния бромид и пропантелина бромид М-холиноблокаторы, тормозящие рефлекторную активность детрузора. Их назначают внутрь по 50 мг (метантелиния бромид) или по 15 мг (пропантелин) 4 раза в сутки. Эти и другие М-холиноблокаторы наиболее эффективны при императивных позывах или учащенном мочеиспускании в случаях неполного перерыва спинного мозга или поражения высших центров. В то же время М-холиноблокаторы увеличивают объем остаточной мочи и иногда приводят к парадоксальному учащению мочеиспускания (из-за уменьшения функциональной емкости мочевого пузыря). Увеличение объема остаточной мочи повышает риск инфицирования с развитием хронического цистита и даже пиелонефрита. Поэтому, если объем остаточной мочи превышает 15% от объема выделенной мочи, эти препараты отменяют.

2) Трициклические антидепрессанты (например, амитрип-тилин, 150 мг на ночь), тоже обладающие антихолинергической активностью, увеличивают функциональную емкость мочевого пузыря.

г. Феноксибензамин блокирует (альфа-адренорецепторы гладких мышц шейки мочевого пузыря, что приводит к расслаблению этих мышц и, соответственно, к облегчению мочеиспускания и уменьшению объема остаточной мочи. Его назначают по 10-30 мг 3 раза в сутки. При хорошем эффекте (альфа-адреноблокаторов отпадает необходимость в резекции шейки мочевого пузыря.

д. Пропранолол увеличивает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Он применяется, когда недержание мочи обусловлено незаторможенными сокращениями детрузора на фоне пареза удерживающих мышц. Обычно назначают по 20-40 мг 4 раза в сутки и более.

е. Препараты, уменьшающие спастичность мышц промежности, способствуют более полному опорожнению мочевого пузыря. Эффективность дантролена изучена мало, баклофен же, по некоторым данным, уменьшает объем остаточной мочи; это средство используется в процессе обучения контролируемому мочеиспусканию.

4. Хирургическое лечение

а. Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения, когда, либо не удается выработать контролируемое рефлекторное мочеиспускание, либо сохраняется высокое внутрипузырное давление и происходит пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что может привести к гидронефрозу.

Обычно проводят резекцию шейки мочевого пузыря или рассечение сфинктера мочеиспускательного канала, уменьшающие как уродинамическое сопротивление, так и внутрипузырное давление. Иногда для контролируемого мочеиспускания необходимо ликвидировать обструкцию мочеиспускательного канала увеличенной предстательной железой или врожденными клапанами.

б. С помощью других методов можно увеличить давление изгнания мочи, уменьшить или увеличить емкость мочевого пузыря, осуществить отведение мочи. В каждом случае необходима консультация уролога. в. При выраженной гиперрефлексии мочевого пузыря, приводящей к резкому снижению его функциональной емкости, проводят алкоголизацию конского хвоста либо переднюю и заднюю ризотомию на уровне Thl2-S3. Однако эти вмешательства допустимы лишь при параплегии. Частое осложнение — импотенция. Основное показание — риск развития гидронефроза.

г. Арефлекторный тип НФМП характеризуется очень низким внутри-пузырным давлением, отсутствием сокращений детрузора, большой емкостью мочевого пузыря, большим объемом остаточной мочи и слабой струей мочи. Отсутствует или снижено ощущение наполнения мочевого пузыря. Причина — повреждение сегментов S2-S4, конского хвоста, спинномозговых корешков или периферических нервов. Временная задержка мочи иногда возникает после ЛП или, чаще, после миелографии. Особенно высок риск задержки мочи присопутствующей аденоме предстательной железы. В этих случаях проводят катетеризацию мочевого пузыря каждые 4-6 ч, иногда дополнительно назначают бетанехол по 10-25 мг внутрь каждые 6-8 ч. Обычно при временной задержке мочи мочеиспускание восстанавливается спонтанно в течение 24-48 ч.

1. Если необходимость в периодической катетеризации мочевого пузыря сохраняется длительное время, ее может выполнять сам больной. Катетеризацию проводят в определенные часы, что обеспечивает регулярное опорожнение мочевого пузыря. При необходимости можно использовать и нестерильный катетер, поскольку риск инфицирования невелик. Больной должен постоянно иметь катетер при себе. Однако самостоятельная катетеризация не всегда бывает возможна, особенно у больных с выраженной атаксией, парезом рук, спастичностью приводящих мышц бедра и деменцией.

2.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря и императивного недержания мочи у женщин

Внешнее давление на мочевой пузырь в сочетании с напряжением мышц брюшного пресса позволяет сократить объем остаточной мочи до приемлемого уровня (менее 15% объема выделенной мочи). Поскольку ощущение наполнения мочевого пузыря часто отсутствует, следует опорожнять мочевой пузырь в определенное время. При слабости мышц брюшного пресса для увеличения внутрибрюшного давления используют пояснично-крестцовый корсет.

3. Медикаментозная терапия

а. Для усиления рефлекторной активности мочевого пузыря при частичных повреждениях спинного мозга применяют бетанехол (10-25 мг внутрь каждые 8 ч. При неэффективности переходят на п/к введение.

б. Феноксибензамин (20-40 мг 3 раза в сутки) уменьшает тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и обеспечивает более полное опорожнение.

4. Хирургическое лечение

а. Резекция шейки мочевого пузыря устраняет спазм, препятствующий оттоку мочи, и способствует более полному опорожнению мочевого пузыря.

б. Объем остаточной мочи иногда снижается после простатэктомии или удаления врожденных клапанов мочеиспускательного канала.

Д. Недержание мочи. При арефлекторном типе НФМП наблюдается парадоксальная ишурия, а при гиперрефлекторном типе — периодическое рефлекторное мочеиспускание с выделением большого объема мочи. Самый простой способ борьбы с недержанием мочи — периодические опорожнения мочевого пузыря. Их надо производить настолько часто, насколько это необходимо для того, чтобы не происходило большого накопления мочи (обычно — каждый час). Как правило, вначале пузырь опорожняют более часто, а затем интервал подбирают индивидуально.

1. Особенно трудно поддается лечению недержание у женщин при гиперрефлекторном типе НФМП, когда одномоментно выделяется большой объем мочи. Иногда возникает необходимость в постоянном мочевом катетере. Если же объем выделяемой мочи невелик, то целесообразны периодические катетеризации (если больная в состоянии проводить их самостоятельно), а в промежуткахиспользуют прокладки.

2. При недержании у мужчин применяют ряд приспособлений.

а. Кондомный мочеприемник используют как временно, так и постоянно. Его прикрепляют к телу полового члена с помощью лейкопластыря или специального клея и оставляют в таком положении не более чем на 12 ч. Мочеприемник можно прикрепить к бедру и скрыть одеждой. Многие мужчины с нарушениями функций тазовых органов пользуются мочеприемником только при появлении на людях. При частой смене кондома (каждые 6-8 ч) и обработке кожи полового члена риск осложнений невелик. Если изъязвление или мацерация кожи полового члена все же возникает, кондом снимают, поврежденный участок просушивают и обрабатывают смягчающей мазью. В стационаре для более быстрого заживления мочеприемник заменяют на пеленки. У лежачих больных мочеприемник увеличивает риск мочевой инфекции, особенно если закупоривается трубка и моча скапливается в кондоме.

б. Зажим Каннингема сдавливает половой член и тем самым создает механические препятствия току мочи. Однако во избежание некроза полового члена или мочеиспускательного канала его необходимо часто снимать. Это приспособление не используют, если нарушена тактильная чувствительность полового члена.

3. Как при арефлекторном, так и при гиперрефлекторном типе НФМП применяют имплантируемые сфинктерные устройства.

4. При арефлекторном типе НФМП используют электростимуляцию сегментов S2-S4, которая вызывает сокращение детрузора.

5. Постоянной катетеризации следует избегать.

а. При установке катетера необходимо строго соблюдать правила асептики.

1) На тефлоновых катетерах оседает меньше солей, поэтому их можно реже менять.

2) Обычные резиновые катетеры меняют каждые 7-10 сут.

3) Катетер Фоли с баллоном менее пригоден для постоянного использования, так как баллон раздражает и сдавливает стенку мочевого пузыря. Однако его приходится применять у женщин, так как у них трудно фиксировать обычный катетер. У мужчин же катетер можно прикрепить к половому члену, поэтому баллонным катетером пользоваться необязательно.

б. Мочеприемник нельзя поднимать выше уровня мочевого пузыря (иначе возможен пузырный рефлюкс). Иногда в мочеприемник добавляют дезинфицирующее вещество.

в. Промывание мочевого пузыря проводят 3-4 раза в день с помощью двухпросветного катетера; объем жидкости для промывания равен функциональной емкости мочевого пузыря. Можно использовать любой стерильный раствор. Раствор лимонной кислоты препятствует осаждению солей кальция на катетере; используют также растворы уксусной кислоты или неомицина.

г. Размер катетера. Желательно использовать катетер калибра до 16 F. Катетеры большого диаметра вызывают у мужчин абсцессы мочеиспускательного канала, у женщин — его расширение. При использовании катетера Фоли в баллон достаточно ввести 5 мл жидкости. У мужчин катетер прикрепляют к животу, так как иначе он может перегнуться в месте границы полового члена и мошонки и вызвать пролежень.

д. Отток мочи можно улучшить с помощью:

1) Ранней активизации больного (ходьба или перемещение с помощью кресла-каталки).

2) Частой смены положения тела.

3) Приподнимания головной части кровати.

е. Обильное питье уменьшает риск мочевой инфекции и камнеобразования. В отсутствие противопоказаний все больные с постоянным катетером должны пить 3-4 л в сутки.

Е. Профилактика образования камней

1. У больных, длительное время прикованных к постели, высок риск образования камней в почках. Чтобы избежать этого, необходимы полноценное питание и обильное питье. При гиперкальциурии ограничивают прием кальция с пищей.

2. Закисление мочи препятствует ее инфицированию и осаждению солей. Особенно эта мера необходима при наличии постоянного катетера.

а. Клюквенный сок (250 мл 3 раза в сутки) не всегда эффективен, поэтому обычно используют другие вещества.

б. Аскорбиновая кислота (250 мг внутрь 4 раза в сутки) иметенамина манделат (1 г 4 раза в сутки внутрь) эффективно снижают рН мочи в отсутствие инфекции. При мочевой инфекции их назначают одновременно. Метенамина манделат оказывает и бактерицидное действие.

Ж. Инфекции мочевых путей

1. Пока установлен постоянный катетер, в активном лечении бессимптомной хронической инфекции мочевых путей нет необходимости. Для того чтобы не было выраженной бактериурии, достаточно поддерживать кислую реакцию мочи и назначить метенамина манделат (1 г 4 раза в сутки), метенамина гиппурат (1 г 2 раза в сутки) или сульфизоксазол (1 г 4 раза в сутки). Главное в профилактике инфекций верхних мочевых путей — не допускать пузырно-мочеточникового рефлюкса.

2. При острой инфекции или только при появлении лихорадки назначают антибактериальную терапию. Вместо периодической катетеризации используют постоянный тефлоновый катетер, который извлекают лишь после подавления инфекции. Если постоянный катетер был установлен до развития инфекции, его заменяют и назначают антибиотики. В то же время ино1 да целесообразна частая смена катетеров (при строгом соблюдении правил асептики).

Цель терапии — уничтожить бактерии в верхних мочевых путях. Полной стерилизации пузырной мочи часто добиться не удается.

Расстройства мочеиспускания являются серьёзной проблемой детской урологии. Нарушение мочеиспускания у детей не приводит к летальным исходам. Однако эта проблема заставляет страдать не только ребёнка, но и родителей. Во многих случаях обостряется социальный фактор, а это может привести к вынужденной изоляции, психологической травме, инвалидности ребенка [1].

Расстройства мочеиспускания у детей так же, как и у взрослых, столь интимная проблема, что родители часто скрывают данный недуг, поэтому ребёнок длительное время остаётся без наблюдения врача и оказания необходимой помощи. С другой стороны, при достижении взрослого возраста сохраняется нарушенная функция мочеиспускания, многими пациентами рассматриваемая как норма, так как с детства они мочились именно так.

Причины нарушения мочеиспускания у детей, которые заставляют родителей обратиться к врачу, разнообразны. Это инфравезикальная обструкция – гипоспадия, клапан уретры; инфекция мочевыделительных и половых путей (ИМП) – пиелонефрит, цистит, баланопостит, вульвовагинит и нейрогенные расстройства мочеиспускания. Наиболее частый вариант нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей – это гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) [1-4].

Существенной особенностью является ряд отличий в течении ГАМП у детей, что характерно именно для детского организма. Уродинамические нарушения формируют и характерную клиническую картину при гиперрефлекторном мочевом пузыре у детей, которая включает синдром императивного мочеиспускания, поллакиурию, императивные позывы, императивное недержание мочи в сочетании с энурезом.

Нами был проведен анализ детей, находившихся на лечении в клинике детской урологии ХМАПО и отделении психоневрологии института ОЗДП АМН Украины, где проходили лечение дети с различной пограничной патологией.

С 2001 по 2008 гг. под нашим наблюдением проходили лечение 175 детей с гиперактивной дисфункцией мочеиспускания. Подавляющим большинством пациентов были девочки – 153 (87,4%); у мальчиков ГАМП диагностирован в 22 (12,6%) наблюдениях.

Возраст детей составил: 26 (14,9%) детей в возрасте 5-7 лет; 51 (29,15%) ребенок в возрасте 8 – 12 лет; 98 (56%) детей в возрасте 13 – 17 лет.

Всем детям проводилось общепринятое урологическое обследование, регистрация ритма и объема мочеиспускания и определение остаточной мочи ультразвуковым методом.

При диагностике гиперактивного мочевого пузыря необходимо учитывать возрастные особенности акта мочеиспускания у детей.
А именно:

Новорожденные и дети до 3-х месяцев мочатся 25-30 раз в сутки. Дети 1-го года – 16 раз в сутки

Дети 3-х лет – 10 раз в сутки

Дети 10-16 лет – 8 раз в сутки

При этом необходимо помнить, что количество посещений туалета зависит от конкретных обстоятельств, в которых находится ребенок [6].

В общей сложности поллакиурия наблюдалась у 58 (33,1%) пациентов.

Императивные позывы к мочеиспусканию в нашем наблюдении отмечались у 47 (26,8%) детей. При этом при возникновении позыва к мочеиспусканию для мальчиков было характерным потягивание за половой член, а для девочек – внезапное приседание на корточки. Такая реакция объясняется подсознательным использованим бульбо-кавернозного рефлекса с целью подавить внезапную активность детрузора.

Характерным проявлением ГАМП у детей является ночное недержание мочи [7]. Под нашим наблюдением находилось 1954 ребенка, страдающих энурезом различной этиологии.

Среди них ГАМП диагностирован только у 8,9% мальчиков и 20,2% девочек.

Это является важным, так как зачастую детям при энурезе необоснованно назначают оксибутинин. В этих случаях наблюдается слабый терапевтический эффект, часто развиваются побочные реакции, что дискредитирует фармакологический препарат.

Среди больных детей с ГАМП ночное недержание мочи по нашим данным наблюдалось у 31 (17,7%) ребёнка.

У детей дошкольного возраста при гиперрефлексии детрузора наблюдаются выраженные расстройства уродинамики, обусловленные внутрипузырной гипертензией [5]. Вследствие этого у ряда пациентов возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который наблюдался у 15 (8,5%) больных, и рецидивирующая инфекция мочевых путей, отмеченная в 37 (21,1%) случаях. При этом у детей после ликвидации инфекции длительное время могут сохраняться императивные позывы, что требует назначения специфической терапии ГАМП.

Для поддержания нормальной функции удержания мочи и физиологического ритма мочеиспускания в течение суток необходимо выполнение ряда условий, среди которых основными являются:

Развитие нормальной ёмкости мочевого пузыря

Функциональное созревание сфинктера уретры

Формирование рефлекторно-волевого контроля над пузырно- уретральной функцией [8].

Условия, при которых происходило формирование мочеиспускания, важны, особенно это касается анамнеза первых лет жизни.

Решающую роль при формировании мочеиспускания играют родители. Важно своевременно приучить ребёнка к горшку, правильно использовать памперсы, которые в раннем возрасте существенно облегчают уход за ребёнком.

Сегодня, к сожалению, всё чаще приходится иметь дело с родителями, которые привыкли к применению памперсов и поздно отказываются от них.

Это приводит к нарушению и запоздалому формированию рефлекса мочеиспускания, для которого важно наличие у ребёнка так называемой реакции на дискомфорт.

В обычных условиях ребёнок чувствует, что он мокрый, беспокойно реагирует на дискомфорт, тем самым учится контролировать мочеиспускание, сдерживать позывы, что формирует достаточный объём мочевого пузыря.

При анализе функциональных расстройств мочеиспускания у взрослых было показано, что более чем в 25% наблюдений патологическая модель мочеиспускания сформировалась в детском возрасте [1].

Характерными патологическими особенностями мочеиспускания детского возраста, которые приводят к нарушению опорожнения мочевого пузыря в дальнейшем, являются частые мочеиспускания, т.е.

Методы лечения гиперактивного мочевого пузыря у женщин

несдерживание лёгких и средних позывов, стремление реализовать каждый позыв к мочеиспусканию. В конечном результате это приводит к уменьшению физиологической ёмкости мочевого пузыря.

Следующим фактором является вредная привычка передерживать мочу. Возникает она вследствие нежелания прервать игру или когда ребёнок “спешит мочиться” – мочится лишь в том минимальном объёме, который снижает позыв, оставляя большой объём мочи в мочевом пузыре.

Кроме этого, для девочек характерно “ленивое мочеиспускание”, когда внутрипузырное давление, необходимое для выделения мочи, создаётся за счёт мышц брюшного пресса, а не за счёт сокращения детрузора.

У детей старшего возраста происходит формирование вредных привычек: мочиться на всякий случай, мочиться за компанию и т.д. Поведение человека подчиняется воле мочевого пузыря. В этой связи начальным видом лечения большинства функциональных расстройств является «поведенческая терапия», направленная на отказ от вредных привычек [1].

В настоящий период времени выделяют следующие подходы к лечению ГАМП у детей:

Поведенческая терапия

Фармакотерапия, которая считается классической в контексте спектра всех видов лечения. Сочетание ее с другими видами консервативной терапии является оптимальным.

Метод биологической обратной связи.

Физиотерапия.

«Золотым стандартом» фармакотерапии ГАМП у детей считаются антихолинергические препараты (оксибутинин), которые блокируют М-холинорецепторы, являясь ингибиторами ацетилхолина на рецепторах мембран гладких миоцитов, снижают парасимпатическую активацию блуждающего нерва, уменьшают сократительную способность детрузора [5].

Согласно «Клиническому протоколу предоставления медицинской помощи населению» (Клас XIV Хвороби сечостатевої системи (№ 00-№ 99) – № 39,3 Мимовільне сечовипускання), разработанному Институтом урологии АМН Украины, оксибутинин входит в рекомендованный алгоритм терапии ГАМП и разрешен к применению в педиатрии.

ОАО «Киевский витаминный завод» начал производство отечественного препарата оксибутинина – Сибутин® с высоким уровнем соотношения «качество/цена» для лечения различных форм нейрогенного недержания мочи у взрослых и детей [9].

Основной курс лечения оксибутинином (Сибутин®) в дозе 5 мг 2 раза в сутки проведен у 98 пациентов. Общий курс лечения составил 4-6 недель.

Через 2 недели после начала терапии поллакиурия прекратилась у 41 (70,7%), а через 6 недель – у 46 (79,3%) детей.

При наличии императивных позывов лечение через 2 недели было эффективным у 23 (48,9%) детей, а к 6 неделе число положительных результатов возросло до 38 (80,8%).

На фоне лечения препаратом Сибутин® ночное недержание мочи прекратилось у 26 (83,9%), однако курс лечения при этом был более длительным – от 1 до 3 месяцев.

У 35 (94,6%) детей, ранее имевших частые обострения инфекций мочевыводящих путей, прекратились рецидивы. После проведения курса лечения в 10 (66,7%) случаях ликвидирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

.

.

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *