Легочная гипертензия

.

Легочная гипертензия – это заболевание, обусловленное стойким повышением давления в сосудистом русле легочной артерии. Нарастание этого патологического состояния носит постепенный прогрессирующий характер, в результате своего развития вызывает правожелудочковую сердечную недостаточность, что ведет к летальном исходу пациента.

При норме давления в легочной артерии от 9 до16 ммрт.ст. признаком легочной гипертензии служат такие показатели: в состоянии покоя –25 ммрт. ст. и свыше 50 при нагрузке.

Согласно статистке, наиболее подвержены этому заболеванию женщины в возрасте 30-40 лет, они страдают легочной гипертензией в 4 раза чаще, чем мужчины.

Механизм развития и причины легочной гипертензии

Различают два вида заболевания:

  • Первичная легочная гипертензия развивается как самостоятельное заболевание;
  • Вторичная гипертензия является осложнением болезней кровообращения и органов дыхания.

Достоверные причины возникновения легочной гипертензии до сих пор определить не удалось. Первичная легочная гипертензия – редчайшее заболевание с неизвестной этиологией. Предполагается, что провоцирующими факторами ее возникновения являются: семейный анамнез, аутоиммунные заболевания (склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), оральные контрацептивы.

В развитии вторичной формы заболевания играют роль различные заболевания, в том числе легких, сосудов и пороки сердца. Чаще всего она является следствием митрального стеноза, хронических обструктивных болезней легких, дефекта в межпредсердной перегородке, застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, гиповентиляции легких, тромбоза легочных вен, цирроза печени, миокардита и др.

Считается, что более высокий риск развития легочной гипертензии у наркоманов, ВИЧ-инфицированных и людей, которые регулярно принимают препараты, подавляющие аппетит.

Развитие заболевания провоцирует постепенное сужение просвета сосудистых ветвей системы легочной артерии (артериол и капилляров) вследствие утолщения эндотелия (внутренней сосудистой оболочки). Возможно даже разрушение мышечного слоя сосудистой стенки воспалительного характера. А любое повреждение стенок сосудов, в свою очередь, приводит к развитию сосудистой облитерации и хронического тромбоза.

Все эти метаморфозы в сосудистом русле провоцируют прогрессирующее повышение давления внутри сосудов, т.е. легочную гипертензию. Постоянно повышенное кровяное давление, увеличивая нагрузку на правый сердечный желудочек, вызывает гипертрофию его стенок, в результате чего его сократительная способность снижается, что приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности – легочному сердцу.

Степени легочной гипертензии

По тяжести легочной гипертензии пациентов с недостаточностью сердечно-легочного кровообращения условно делят на 4 класса:

К I классу относятся люди с легкой степенью легочной гипертензии без нарушений физической активности, т.е. каждодневные физические нагрузки не вызывают у них никакого дискомфорта.

II класс – это пациенты, у которых признаки легочной гипертензии не проявляются лишь в состоянии покоя, а привычные нагрузки сопровождаются слабостью, одышкой, головокружением, болями в грудной клетке.

К III классу относятся люди со значительным нарушением физической активности, т.е. даже незначительные нагрузки вызывают боли в груди, одышку, слабость и головокружение.

IV класс – это пациенты, у которых признаки легочной гипертензии (слабость, боли в груди, одышка и головокружение) проявляются часто в состоянии покоя, не говоря даже про минимальные нагрузки.

Симптомы легочной гипертензии

На начальных стадиях заболевание может протекать бессимптомно, поэтому чаще всего легочная гипертензия диагностируется уже в тяжелых формах.

Пациенты называют следующие симптомы легочной гипертензии:

  • Похудание;
  • Одышка;
  • Учащенное сердцебиение;
  • Повышенная утомляемость;
  • Охриплость голоса;
  • Кашель;
  • Головокружение;
  • Обморочные состояния.

К более поздним признакам легочной гипертензии относятся: загрудинная боль, боли в области печени, кровохарканье, отеки стоп и голеней.

Именно малая специфичность симптомов легочной гипертензии не дает возможность поставить точный диагноз на основании субъективных жалоб пациентов.

В сосудистом русле легочной артерии при гипертензии могут возникать гипертонические кризы, которые проявляются приступами отека легких: сильным кашлем с мокротой, резким нарастанием удушья (особенно в ночное время), кровохарканьем, психомоторным возбуждением, набуханием шейных вен.

Вследствие острой или хронической сердечно-легочной недостаточности, которые являются осложнением легочной гипертензии, возможен летальный исход.

Диагностика легочной гипертензии

Обычно люди, не подозревающие, что у них легочная гипертензия, обращаются к медикам с жалобами на частую одышку.

Для постановки диагноза требуется проведение целого комплекса исследований:

  • ЭКГ;
  • Эхокардиография;
  • Компьютерная томография;
  • Рентгенография легких;
  • Катетеризация легочной артерии и правых отделов сердца;
  • Ангиопульмонография.

Заключительный диагноз ставят совместно кардиолог и пульмонолог.

Лечение легочной гипертензии

Основное лечение легочной гипертензии заключается, прежде всего, в устранении ее причины, понижении давления в легочной артерии и предотвращении образования тромбов в сосудах.

Комплексное лечение легочной гипертензии включает:

1.

Прием вазодилатирующих средств (Нифедипин, Гидралазин, Празозин).

Лёгочная гипертензия: симптомы и лечение

Они расслабляют гладкомышечный слой сосудов. Особенно эффективны на ранних стадиях заболевания.

2. Прием дезагрегантов и антикоагулянтов непрямого действия (Ацетилсалициловая кислота, Дипиридамол и т.д.). Они снижают вязкость крови.

3. Ингаляции кислорода. Рекомендованы в качестве симптоматической терапии при гипоксии и выраженной отдышке.

4. Прием мочегонных препаратов. Назначают при легочной гипертензии с осложнением в виде правожелудочковой недостаточности.

5. Трансплантация сердца и легких. Эти методы применяются в самых тяжелых случаях. И хотя опыт подобной практики небольшой, но свидетельствует о ее эффективности.

Прогноз и профилактика легочной гипертензии

Прогноз легочной гипертензии во многом зависит от причины ее появления и уровня кровяного давления в легочной артерии.

Если проводимая терапия дает положительные результаты, прогноз более благоприятен. Чем выше уровень давления, тем прогноз хуже. При уровне давления в легочной артерии более50 ммрт. ст., большинство пациентов погибают в течение 5 лет.

Очень неблагоприятна с точки зрения прогноза первичная легочная гипертензия.

Что касается профилактических мер заболевания, то они должны быть направлены на раннее диагностирование и своевременное лечение патологий и болезней, которые приводят к легочной гипертензии.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Е.Н. Бачинская
Кафедра кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ УД Президента РФ

Список сокращений:
ДЛА — давление в легочной артерии
ДЛАсред — среднее давление в легочной артерии
ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии
ЛГ — легочная гипертензия
ЛСС — легочное сосудистое сопротивление
ПЖ — правый желудочек
СВ — сердечный выброс
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ФК — функциональный класс
ХОЗЛ — хронические обструктивные заболевания легких
NO — оксид азота
NYHA — New York Heart Association

Этиология и патогенез

Нормальным значением давления в легочной артерии для взрослых в покое считается 14 мм рт. ст.. Критерием установки диагноза легочной гипертензии (ЛГ) является повышение давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст. в покое и выше 30 мм рт. ст. при физической нагрузке.

Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) определяется в единицах Вуда (1 ед. Вуда = 80 дин*с*см-5)поформуле: ЛСС = (ДЛАсред – ДЗЛА)/СВ. При этом степени тяжести ЛГ выделяются следующим образом: легкая — ЛСС=2-5 ед, умеренная — ЛСС=5-10 ед, тяжелая — ЛСС > 10 ед.

Легочная гипертензия подразделяется на первичную и вторичную, развивающуюся как осложнение основного заболевания. Первичная ЛГ встречается у одного из двух миллионов человек, чаще среди женщин [19]. Распространенность вторичной легочной гипертензии велика и зависит от частоты ведущих к ней заболеваний.

Причиной первичной ЛГ является повреждение эндотелия легочных сосудов. Исследования, проведенные в последнее время выявили ген семейной первичной ЛГ (BMPR-II), регулирующий рост и пролиферацию клеток и локализованный на 2q33 хромосоме [20]. Наследование заболевания происходит по аутосомно-доминантному типу. В литературе описываются возможные факторы риска развития первичной ЛГ. Прием некоторых анорексигенных препаратов (например, фенфлюрамина) способствовал возникновению первичной ЛГ у ряда пациентов [18]. Описаны спорадические случаи, свидетельствующие о связи между возникновением первичной ЛГ и беременностью.

К развитию вторичной ЛГ приводят врожденные пороки сердца, коллагенозы, наличие тромба в легочной артерии, длительное повышение давления в левом предсердии, гипоксемия, хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). При вторичной ЛГ встречаются тромбоз и другие изменения легочных вен.

Выделяют два типа ЛГ [8]. Гиперкинетический тип встречается при увеличении потока крови через легкие (например, при дефекте межжелудочковой перегородки, наличии боталлова протока). Второй тип ЛГ возникает вследствие повышения легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) при обструкции сосудов легких (первичная ЛГ) и легочной венозной гипертензии (митральный стеноз, левожелудочковая недостаточность).

В основе патогенеза ЛГ лежат 3 основных процесса [18].

  • У большинства пациентов выявляется тромбоз in situ, развивающийся в результате нарушения функции эндотелия. В эндотелии сосудов легких нарушается соотношение метаболитов простациклина и тромбоксана в сторону усиления активности тромбоксана. Снижается синтез эндотелием вазодилататора оксида азота (NO), при этом значительно возрастает продукция эндотелиальными клетками вазоконстриктора эндотелина [17].
  • Имеет место гипертрофия гладкомышечных клеток с вторичной хронической вазоконстрикцией.
  • Развивается пролиферативная реакция интимы и адвентиции сосудов.

Одним из пусковых факторов развития легочной гипертензии может быть гипоксия. Насыщение крови кислородом ниже 85% обычно вызывает повышение давления в легочной артерии. Гипоксия является сильным стимулом к вазоконстрикции и вследствие этого — легочной гипертензии. Эффект гипоксии может быть усилен ацидозом, который также оказывает прямое, хотя менее выраженное влияние на легочные сосуды.

При ХОЗЛ существенную роль в развитии ЛГ играет уменьшение объема легочной паренхимы. Васкулит легочных артерий часто приводит к ЛГ при коллагенозах. При ТЭЛА основной причиной прогрессирования ЛГ является рост нерастворившегося тромба, а не повторные ТЭЛА.

Прогрессирующее повышение давления вызывает гипертрофию гладкой мускулатуры легочной артерии, а затем и периферических легочных сосудов. В результате легочное сосудистое русло становиться более ригидным и менее реактивным к изменениям сердечного выброса, что требует более напряженной работы правого желудочка. Развивается гипертрофия и недостаточность правых отделов сердца, т.е. легочное сердце.

Клинические проявления

Первые симптомы ЛГ неспецифичны и это значительно затрудняет раннюю диагностику заболевания. Пациенты с ЛГ жалуются на одышку при физической нагрузке, слабость, боль в области сердца, приступы сердцебиения, обмороки; снижается переносимость физической нагрузки.

При осмотре выявляются признаки правожелудочковой недостаточности (периферические отеки, асцит, увеличение печени, вздутие шейных вен), в далекозашедших стадиях — цианоз, выбухание правого желудочка.

Пульс на сонных артериях имеет слабое наполнение, но с нормальной крутизной анакроты. На югулярной флебограмме высокоамплитудная волна А (при компенсированной гипертрофии правого желудочка) или высокоамплитудная волна V (при правожелудочковой недостаточности).

Аускультативно выявляется правожелудочковый систолический ритм галопа, небольшое расщепление II тона, усиление легочного компонента II тона над легочной артерией, шум трикуспидальной недостаточности и недостаточности клапана легочной артерии. Необходимо вначале сравнить интенсивность аортального и легочного компонентов II тона над легочной артерией. Если над легочной артерией легочный компонент будет более громким, чем аортальный, и эта разница интенсивности компонентов сохраняется при смещении стетоскопа на область верхушки сердца, это позволит выявить наличие ЛГ у пациента [18].

На обзорной рентгенограмме грудной клетки наблюдаются расширение легочной артерии, внезапный обрыв ветвей легочной артерии, увеличение правого предсердия и правого желудочка.

К электрокардиогафическим признакам ЛГ относятся: отклонение электрической оси сердца вправо более 30о, перегрузка правого предсердия и правого желудочка, отрицательный зубец Т в отведениях V1-V3,транзиторная блокада правой ножки пучка Гиса.

В анализах крови наблюдается повышение уровня печеночных ферментов, гипоксемия, гиперкоагуляция.

Диагностика

Диагностика ЛГ проводится в основном методом исключения других заболеваний. Катетеризация сердца позволяет определить повышенное давление в легочной артерии, низкое или нормальное давление заклинивания легочной артерии. В специализированных учреждениях проводятся экспресс-тесты на обратимость ЛГ. При катетеризации правых отделов сердца определяют чувствительность ЛСС к вазодилататорам (аденозину, ацетилхолину, оксиду азота, простагландину I2). Простациклин стал «золотым стандартом» для проведения экспресс-тестов при исследовании сосудов легких. Положительной реакцией является снижение ЛСС на 20% и повышение сердечного выброса на 20%.

Для диагностики паренхиматозных заболеваний легких используют рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки, функциональные исследования легких.

Всем пациентам с ЛГ необходимо проведение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких для исключения тромбоэмболии легочной артерии. Если при сцинтиграфии легких выявлены отклонения, назначаются такие методы исследования, как ангиография и спиральная компьютерная томография с введением контраста, что позволяет определить показания к тромбэндартерэктомии.

Эхо-кардиографию и катетеризацию сердца проводят для исключения пороков сердца (выявляют дисфункцию левого желудочка, сброс слева направо, митральных стеноз). Возможно диагностировать развитие ЛГ при определении ЭХО-кардиографически систолического давления в правом желудочке от 75 до 85 мм рт. ст. при нормальном функционировании левого желудочка [18].

Для исключения цирроза печени, который может привести ко вторичной ЛГ, определяют функцию печени, проводят ультразвуковое исследование.

Биопсия легкого — достаточно редкая методика выявления ЛГ. Используется в диагностически неясных случаях, а также у пациентов с тяжелой формой ЛГ.

Ведение больных с легочной гипертензией

Течение заболевания в отсутствие лечения характеризуется прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью и высоким риском внезапной смерти. Средняя выживаемость без лечения у пациентов с первичной ЛГ при давлении в правом предсердии более 20 мм рт. ст. составляет 4 недели. При снижении сердечного выброса менее 2 л/мин ожидаемая продолжительность жизни — около года.

При любом варианте ЛГ показаны: ограничение изометрических нагрузок, ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, активное лечение легочных инфекций.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение направлено на три основных патофизиологических механизма: тромбоз, вазоконстрикцию и пролиферацию. Основу лечения составляют антикоагулянты (варфарин), вазодилататоры (антагонисты кальция, оксид азота, простациклин) и препараты простациклина, воздействующие на пролиферативные процессы в интиме и адвентиции сосудов легких.

Антикоагулянты

Антикоагулянты эффективны для лечения ЛГ на всех стадиях. Все пациенты с первичной ЛГ должны получать антикоагуляционную терапию. Наиболее часто назначается варфарин, при этом необходимо поддерживать международное нормализованное отношение на уровне 1,7-2,2. Варфарин увеличивает выживаемость, хотя на общее состояние больного обычно не влияет. Выявлено, что длительное использование антикоагулянтных препаратов повышает выживаемость у взрослах пациентов, в то время как у детей их эффективность пока не доказана.

Диуретики

При значительном повышении давления в правом предсердии и проявлениях правожелудочковой недостаточности (отеки, асцит). используются диуретики. Иногда, при наличии выраженного отечного синдрома препараты назначают в больших дозах. Диуретики при лечении ЛГ не всегда способствуют уменьшению одышки.

Кислород

Кислород применяют при выраженной гипоксемии в покое и во время физических нагрузок, тяжелой правожелудочковой недостаточности [8]. Наиболее часто кислородотерапия используется у пациентов с паренхиматозными заболеваниями легких, при наличии открытого овального окна. При врожденных пороках сердца со сбросом справо налево кислородотерапия не эффективна.

Сердечные гликозиды

Эффективность сердечных гликозидов при лечении ЛГ не доказана. Дигоксин при ЛГ назначается с особой осторожностью. Из-за риска аритмогенного действия дигоскин применяется только в случае декомпенсированной правожелудочковой недостаточности. Более того, гипоксемия и гипокалиемия на фоне диуретической терапии увеличивают риск гликозидной интоксикации.

К сожалению, при лечении больных с легочной гипертензией нередко ограничиваются кислородотерапией, гликозидами и диуретиками. Такой подход является паллиативным, а потому малоэффективным. В большинстве случаев смертельный исход наступает в течение 2-3 лет от начала терапии.

Вазодилататоры

Эмпирического назаначения вазодилататоров следует избегать.

Пациентам, у которых при проведении экспресс-тестов с вазодилататорами выявляются положительные результаты, дополнительно назначают постоянный пероральный прием антагонистов кальция (амлодипина, дилтиазема или нифедипина). Лечение начинают с малых доз препарата с постепенным увеличением до оптимальных доз под постоянным контролем артериального давления. Среди больных получающих антагонисты кальция пятилетняя выживаемость составляет 94%, тогда как у пациентов, не использующих эти препараты в схеме терапии пятилетняя выживаемость составляет 55%. Однако, только одна треть пациентов в достаточной степени отвечает на терапию антагонистами кальция [14]. Антагонисты кальция могут усугублять нарушения вентиляционного-перфузионного соотношения и тем самым усиливать гипоксемию.

В ответ на применение антагонистов кальция у пациентов с правожелудочковой недостаточностью (давление в правом предсердии >10 мм рт.ст.) может развиться выраженная гипотония. Это связано с отрицательным инотропным действием препаратов на сердце и системной вазодилатацией. Поэтому при наличии правожелудочковой недостаточности (III-IV ФК по NYHA (New York Heart Association)) в лечении ЛГ применяется длительная внутривенная инфузия простациклина или его аналогов. Простациклин является вазодилататором, а также ингибирует коагуляцию посредством дезагрегации тромбоцитов. Длительное внутривенное использование простациклина способствует увеличению двухлетней выживаемости до 80% по сравнению с 33% при традиционной терапии, улучшает качество жизни пациентов, повышает толерантность к физической нагрузке и уменьшает проявления ЛГ. В ряде случаев такая терапия может рассматриваться как альтерантива трансплантации. Показано, что простациклин вызывает селективную легочную вазодилатацию (снижение ЛСС и давления в легочной артерии) у пациентов со вторичной ЛГ на фоне фиброза легких [7].

В клинической практике применяются также аналоги простациклинаэпопростенол и илопрост. Инфузионная терапия аналогом простациклина эпопростенолом может проводится в течение 10 лет и более. Правда стоимость инфузионной годичного курса терапии эпопростенолом составляет около 50 000 $ [18]. При использовании пролонгированного аэрозольного аналога простациклина илопроста удалось добиться клинического улучшения состояния у пациентов декомпенсацией правожелудочковой недостаточности [7]. Ингаляции илопроста повышают толерантность к физической нагурзке у пациентов с первичной ЛГ [10]. Наряду с ингаляционными формами, в настоящее время проходят клинические испытания аналога эпопростенола для пероарального приема — берапроста [22].

В случае развития острой правожелудочковй недостаточности в комплекс терапии добавлется добутамин, при артериальной гипотонии — дофамин. При ухудшении самочувствия пациента на фоне инфузионной терапии простациклином или его аналогами показана хирургическая коррекция ЛГ (трансплантация легкого, комплекса сердце-легкие) [12].

Как известно, основным сосудорасширяющим веществом является вырабатываемый эндотелием оксид азота. Выполнено сравнительное рандомизированное контролируемое исследование по сравнению гипервентиляции и ингаляций оксида азота при ЛГ после проведения операции по поводу врожденных пороков сердца [2]. Резкое возрастание ЛСС в послеоперационном периоде может быть снижено индуцированным гипервентиляцией алкалозом или бикарбонатной терапией. Однако снижение Pa(CO2) и повышение pH значительно влияет на легочную и системную гемодинамику, снижается давление в легочной артерии, ЛСС, центральное венозное давление, сердечный выброс и повышается общее сосудистое сопротивление. По сравнению с этим, ингаляция оксида азота селективно снижает только давление в легочной артерии и ЛСС и практически не влияет на системную гемодинамику [2, 21, 23]. Активно обсуждается вопрос о применении ингаляционного оксида азота в периоперационном периоде у детей с врожденными пороками сердца [4, 9, 23]. Показано значительное снижение частоты возникновения приступов ЛГ, а также смертности при применении ингаляционного NО или простациклина в периоперационном периоде [9]. Интересно отметить, что в исследованиях in vitro NO оказывал бактериостатический эффект на основные легочные патогены. Однако этого не удалось выявить in vivo при лечении ингаляциями оксида азота [11]. Рассматривается возможность амбулаторного применения ингаляций NO для лечения пациентов с прекапиллярной формой ЛГ [6].

Делаются попытки применения для лечения ЛГ антагонистов рецепторов эндотелина (Босентана, Ситаксентана) [3,5].

Эндотелин -1 вызывает легочную и системную вазоконстрикцию, обладает отрицательным инотропным эффектом. Эндотелин-1 вырабаывается при увеличении количества эндотелиальных клеток сосудов легких, которое отражает пониженную продукцию NO эндотелием. Действие эндотелина-1 на рецепторы поверхности гладкомышечных клеток сосудов вызывает спазм легочных сосудов и гипертрофию их стенки. Показана тесная связь между высоким уровнем эндотелина -1 в плазме крови, усилением экспрессиии рецепторов эндотелина-1 на поверхности эндотелия легочных сосудов и развитием легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка сердца [15].

Проводилось исследование по изучению эффективности босентана при ЛГ. Наблюдались 5 женщин с первичной ЛГ и 2 пациентки с изолированной ЛГ на фоне ограниченной склеродермы [3]. Босентан (в дозе 100 мг, вводимой в течение часа, затем дополнительно 200 мг) достоверно снижал ЛСС, давление в легочной артерии. Однако, одновременно с этим происходило значительное снижение общего периферического сопротивления и среднего АД. Было показано, что босентан является потенциальным неселективным легочным вазодилататором даже у пациентов, резистентных к терапии ингаляционным оксидов азота [16]. Транзиторное повышение уровня эндотелина-1 в плазме крови было снязано с блокадой соответствующих рецепторов типа В.

Легочная гипертензия

Однако, наличие выраженных побочных системных эффектов ограничивает внутривенное применение данной группы препаратов. Вопрос о длительном пеоральном приеме на сегодняшний день остается открытым [3]. В отношении ситаксентана (антагониста рецепторов эндотелина типа А) у больных со вторичной ЛГ на фоне выраженной сердечной недостаточности (ФК III-IV по NYHA) также было показано значительное снижение давления в легочной, ЛСС, давления в правом предсердии; не выявлено влияния на ЧСС, системное АД, давление заклинивания легочной артерии, общее периферическое сопротивление. Под действием ситаксентана отмечалось снижение изначально повышенного уровеня эндотелина-1 в плазме крови [5].

Терапия вторичной ЛГ является комплексной. Лечебные мероприятия направлены на коррекцию основного заболевания, приведшего к развитию ЛГ. Терапевтические возможности в отношении вторичной ЛГ включают все группы препаратов для лечения первичной ЛГ. При ХОЗЛ для уменьшения бронхоспазма применяют бронходялататоры, иногда в сочетании с кортикостероидами. При коллагенозах применяют иммунодепрессанты. Ваольвулопластика либо протезирование клапана необходимы при митральном стенозе. Для предотвращения развития необратимых изменений в сосудах легких при гиперкинетическом типе ЛГ в возрасте от 3 до 12 месяцев должна проводится хирургическая коррекция порока [8]. Эмболэктомия используется при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии.

Хирургическое лечение

Эмболэктомия проводится при хронической ЛГ с выраженными клиническими проявлениями.

Операция осуществляется в специализированном учреждении при локализации тромба проксимальнее долевой бифуркации. Эндартерэктомия позволяет усилит кровоток в кровеносной системе легких, увеличивает выживаемость и улучшает качество жизни пациентов. Антикоагуляционную терапию и тромболизис в данном случае обычно не применяют.

В последнее время активно внедряется еще один метод — баллонная предсердная септостомия [13]. Эта методика позволяет повысить сердечный выброс у пациентов с тяжелой ЛГ, а также улучшить выживаемость и качество жизни. Баллонная предсердная септостомия является менее дорогой альтернативой инфузионной терапии простациклином и трансплантации легкого.

В случае неэффективности медикаментозного лечения показана трансплантация легкого.

Чаще всего для снижения давления в легочной артерии достаточно трансплантации одного легкого. Более технически сложная операция по трансплантации обоих легких обеспечивает большее снижение ЛСС и больший функциональный резерв в случае острого отторжения. Двухлетняя выживаемость при этих операциях составляет около 60%, пятилетняя выживаемость — около 45-50%. Через 4 года у 50% пациентов развивается облитерирующий бронхиолит как проявление хронической реакции отторжения, в 25-40% случаях — отторжение органа и оппортунистические инфекции.

Трансплантация комплекса сердце-легких проводится при тяжелых проявлениях ЛГ с сопутствующим пороком сердца или дисфункцией левого желудочка. Наиболее успешно подобного рода операции осуществляются в возрасте 15 лет. Главным лимитирующим фактором в распространении этого метода является ограниченное число медицинских центров, оснащенных всем необходимым оборудованием, а также нехватка доноров.

Резюме

Критерием для постановки диагноза легочной гипертензии является повышение давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст. в покое и выше 30 мм рт. ст. при физической нагрузке. Легочная гипертензия подразделяется на первичную и вторичную, развивающуюся как осложнение основного заболевания.

Течение заболевания в отсутствие лечения характеризуется прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью и высоким риском внезапной смерти.

При любом варианте ЛГ показаны: ограничение изометрических нагрузок, ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, активное лечение легочных инфекций. Медикаментозное лечение направлено на три основных патофизиологических механизма: тромбоз, вазоконстрикцию и пролиферацию. Основу лечения составляют антикоагулянты (варфарин), вазодилататоры (антагонисты кальция, оксид азота, простациклин) и препараты простациклина. При необходимости дополнительно применяются диуретики, сердечные гликозиды, кислородотерапия.

Активно внедряются в клиническую практику принципиально новые классы препаратов, такие как антагонисты эндотелиновых рецепторов. Возможной альтернативой лечения ЛГ в будущем рассматривается генная терапия и использованием NO-синтазы, простациклин-синтазы или рецепторов гена семейной первичной ЛГ.

Приводится алгоритм терапии пациентов с легочной гипертензией.

Список литературы

  1. Фрид М., Грайнс С., Рич С. Кардиология в схемах и таблицах, Практика, М., 1996: 550-554.
  2. Morris K; Beghetti M; Petros A; Adatia I; Bohn D Comparison of hyperventilation and inhaled nitric oxide for pulmonary hypertension after repair of congenital heart disease. Crit Care Med 2000 Aug;28(8):2974-8.
  3. Williamson DJ; Wallman LL; Jones R; Keogh AM;Scroope F; Penny R; Weber C; Macdonald PS Hemodynamic effects of Bosentan, an endothelin receptor antagonist, in patients with pulmonary hypertension. Circulation 2000 Jul 25;102(4):411-8.
  4. Day RW; Hawkins JA; McGough EC; Crezee KL;Orsmond GS Randomized controlled study of inhaled nitric oxide after operation for congenital heart disease. Ann Thorac Surg 2000 Jun;69(6):1907-12; discussion 1913.
  5. Givertz MM; Colucci WS; LeJemtel TH; Gottlieb SS;Hare JM; Slawsky MT; Leier CV; Loh E; Nicklas JM; Lewis BE Acute endothelin A receptor blockade causes selective pulmonary vasodilation in patients with chronic heart failure. Circulation 2000 Jun 27;101(25):2922-7.
  6. Hasuda T; Satoh T; Shimouchi A; Sakamaki F; Kyotani S; Matsumoto T; Goto Y; Nakanishi N Improvement in exercise capacity with nitric oxide inhalation in patients with precapillary pulmonary hypertension. Circulation 2000 May 2;101(17):2066-70.
  7. Olschewski H; Ghofrani HA; Walmrath D; Schermuly R; Temmesfeld-Wollbruck B; Grimminger F; Seeger W Inhaled prostacyclin and iloprost in severe pulmonary hypertension secondary to pulmonary fibrosis. Pneumologie 2000 Mar;54(3):133-42.
  8. Barst R.J. Recent advances in the treatment of pulmonary artery hypertension Pediatric cardiology 1998: 60-64.
  9. Miller O.I., Fong Tang S. et al. Ingaled nitric oxide and prevention of pulmonary hypertension after congenital heart surgery: a randomised double-blined study The Lancet 2000; 356: 1464-69.
  10. Ewert R., Wensel R., Opitz C. F. Aerosolized Iloprost for primary pulmonary hypertension The N Eng J Med 2000; 343 (19).
  11. Hoehn T, Huebner J, Paboura E et al. Effect of therapeutic concentrations of nitric oxide on bacterial growth in vitro Crit Care Med 1998; 26: 1857-62.
  12. Lawson R, Higenbottam T Primary pulmonary hypertension Respiratiry care matters 1997; 21 (3): 10-11.
  13. Higenbottam T, Stenmark K, Simmonneau G treatments for severe pulmonary hypertension The Lancet 1999; 353 (9150).
  14. Fisnman A.P. Pulmonary hypertension — beyond vasodiator therapy The New Eng J Med 1998; 338 (5).
  15. Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D Expression of endotelin-1 in the lungs of patients with pulmonary hypertension The New Eng J Med 1993; 328: 173239.
  16. Benigni A, Remuzzi G Endothelin antagonists The Lancet 1999; 353: 13338.
  17. Rubin L. J. Current concepts: primary pulmonary hupertension The New Eng J Med 1997; 336 (2).
  18. Gaine S. Pulmonary Hypertension JAMA 2000; 284 (24): 3160-3168.
  19. Gaine S., Rubin L. J. Primary pulmonary hupertension The Lancet 1998; 352: 719-725.
  20. Lane KB, Machado RD et al The international PPH Consortium. Heterozygous germline mutations in BMPR-II are the cause of familial primary pulmonary hypertension Nat Genet 2000; 26: 81-84.
  21. Sitbon O, Brenot F, Denjean A et al. Inhaled nitric oxide as a screenign vasodilator agent in primary pulmonary hypertension: a dose-response study and comparison with prostacyclin Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 384-389.
  22. Saji T, Ozawa Y, Ishikita T et al. Short-term hemodynamic effect of a new oral PGI2 analogue, beraprost, in primary and secondary pulmonary hypertension Am J Cardiol 1996; 78: 244-247.
  23. Clark R.H., Kueser T.J., Walker M.W., Southgate W.M., Huckaby J.L., Perez J.A., Roy B.J., Keszler M., Kinsella J.P. Low-dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hypertension of the newborn. Clinical Inhaled Nitric Oxide Research Group. N Engl J Med 2000 17; 342(7): 469-74.
  24. Ashutosh K., Phadke K., Jackson J.F., Steele D. Use of nitric oxide inhalation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000; 55(2): 109-13.

.


Украинская баннерная сеть

Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, гипертензия легочная, лечение хирургическое

Развитие экстракорпоральных технологий и кардиохирургических методик за последние десять лет сделали возможным и безопасным выполнение операций в условиях полной остановки кровообращения. Это является одним из условий радикального хирургического лечения хронической легочной гипертензии (ХЛГ), развивающейся в результате тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [4].

Вопросы операбельности больных с хронической ТЭЛА, особенно в тех случаях, когда речь идет о долго существующей легочной гипертензии, до конца не решены. Требуют уточнения показания и противопоказания к выполнению тромбэндартерэктомии и к трансплантации комплекса сердце–легкие [1].

Процесс склерозирования легочных артерий, обусловленный высоким давлением, идет значительно быстрее в условиях артериальной гипоксии. Именно такие условия складываются в организме больного с массивной легочной эмболией, когда с одной стороны большая часть легочного русла закрыта эмболами, а оставшаяся часть функционирующих сосудов работает в условиях повышенного давления и гипоксии [3].

Для определения операбельности пациента с такой патологией хирург должен иметь ответы на следующие вопросы. Как долго и при каком давлении работали легочные артерии, оставшиеся вне зоны эмболизации? Как влияла артериальная гипоксия на процесс склерозирования легочных артерий? Как определить степень склерозирования легочных артерий и возможность их нормального функционирования в послеоперационный период?

В тех случаях, когда есть противопоказания к выполнению тромбэндартерэктомии из легочной артерии, единственным способом лечения являет ся трансплантация комплекса сердце–легкие. Следует отметить, что при имеющихся значительных успехах в трансплантации сердца, трансплантация комплекса сердце–легкие даже в развитых странах имеет не столь хорошие отдаленные результаты, что связано с денервацией легких и с множеством инфекционных осложнений в послеоперационный период. Учитывая острую нехватку донорских органов, а также высокую стоимость трансплантации, разработки хирургического лечения ХЛГ особенно актуальны [7].

Факторы риска возникновения ТЭЛА общеизвестны. Наиболее частыми из них являются: предшествующие хирургические вмешательства, переломы и травмы, длительная иммобилизация, онкологические заболевания, беременность, прием пероральных контрацептивов, избыточный вес тела, пожилой возраст, варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, застойная сердечная недостаточность [2]. В отдельном ряду стоят тромбофилические состояния, связанные с генетическими нарушениями свертывающей системы крови, которые могут быть как самостоятельными причинами тромбозов и эмболий, так и усугублять вышеупомянутые [5].

Результатом влияния одного или нескольких этиологических факторов является появление клинико-патологического состояния, называемого венозным тромбоэмболизмом [6]. Если своевременно не предпринята тромболитическая терапия, тромбы в легочной артерии организуются, происходит их сращение со стенкой легочной артерии, и в этом случае можно говорить о наличии хронической легочной гипертензии. Довольно часто наблюдают несколько эпизодов эмболии, после каждого из которых гемодинамические расстройства в виде перегрузки правого желудочка, венозной декомпенсации и возникновения недостаточности трехстворчатого клапана (НТК) усугубляются.

Цель работы – изучить эффективность хирургического лечения больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией.

Легочная гипертензия

Материал и методы

В отделении кардиохирургии и трансплантации сердца Института хирургии и трансплантологии за период 2000–2003 гг. были оперированы 9 пациентов (в возрасте от 38 до 61 года) по поводу ХЛГ. Период наблюдения от появления первого эпизода ТЭЛА до момента операции составлял 1–7 лет. Стандартное обследование включало в себя эхокардиографию, ЭКГ, рентгенографию, ангиопульмонографию с катетеризацией полостей сердца и с измерением давления в легочной артерии инвазивным методом. Определяли также насыщение артериальной крови кислородом методом пульсоксиметрии и исследовали газовый состав артериальной крови. Практически у всех пациентов на ЭКГ были признаки перегрузки правого желудочка. При эхокардиографии с помощью допплеровского цветного картирования выявляли высокое давление в правом желудочке, которое во всех случаях коррелировало с данными прямого измерения давления.

При зондировании полостей сердца, помимо давления в правом желудочке, измеряли также давление в правом предсердии, которое в зависимости от степени гипертензии в легочной артерии и от степени НТК составляло 14–21 мм рт. ст. Уровень гипертензии в легочной артерии на момент операции составлял 60–155 мм рт. ст. (в среднем 85 мм рт. ст.), что составило 55–130 % (в среднем 84 %) от системного. Геометрию трехстворчатого клапана, также как и правого желудочка, исследовали при помощи эхокардиографии. Давление в легочной артерии определяли инвазивно. У 8 больных давление в легочной артерии при катетеризации сердца было ниже системного. У одного пациента давление в легочной артерии было выше системного и составляло 155 мм рт. ст. (130 % от системного). У этого пациента эпизоды тромбоэмболии повторялись неоднократно в течение 6 лет, что привело к выраженной декомпенсации по правожелудочковому типу. У пациента отмечен отрыв хорд передней створки трехстворчатого клапана, что привело, наравне с дилатацией клапанного кольца, к выраженной НТК.

Результаты и их обсуждение

Хирургическое лечение.Целью хирургического вмешательства при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии является тромбэндартерэктомия из легочной артерии, а также коррекция НТК, как основной причины декомпенсации больного. Тромбэндартерэктомия при хронической ТЭЛА не может восстановить функцию газообмена пораженной легочной ткани, однако открытие эмболизированных легочных ветвей и их коллатералей позволяет снизить давление в оставшихся непораженными легочных артериях, что значительно улучшает газообмен в здоровых участках легких, а также защищает их от быстрого склерозирования. Снижение резистентности легочного русла, в свою очередь, ведет к нормализации давления в легочной артерии и снижению правожелудочковой недостаточности. Пластика трехстворчатого клапана в данной операции является завершающим этапом и в случае остаточной легочной гипертензии спасает пациента от высокого центрального венозного давления, а значит, и от декомпенсации в послеоперационный период. Качество жизни таких пациентов становится значительно выше.

У всех больных тромбэндартерэктомию производили в условиях искусственного кровообращения, при глубокой гипотермии, и у 4 из них – в условиях полной остановки кровообращения. Кардиоплегию и пережатие аорты не использовали. После снижения температуры тела до 26 °С наступала холодовая остановка сердца, после чего вскрывали левую легочную ветвь продольным разрезом, переходящим на верхнюю и нижнюю долевые ветви. Организованные тромбы выделяли тупым и острым путем по типу эндартерэктомии до мелких сегментарных ветвей. Правую легочную ветвь вскрывали латеральней верхней полой вены с продолжением разреза медиальнее под вену на долевые ветви.

После выполнения тромбэндартерэктомии у 5 пациентов потребовалась пластика долевых ветвей аутоперикардиальной заплатой. Из-за мощного коллатерального кровотока, который развивается при хронической ТЭЛА, у 4 пациентов возникла необходимость гипотермии до 13 °С и полной остановки кровообращения от 13 до 22 мин. После завершения пластики ветвей легочной артерии выполняли правую атриотомию и ревизию трехстворчатого клапана с обязательной гидропробой. Практически во всех случаях клапанное кольцо трехстворчатого клапана было рас ширено. Для пластики трехстворчатого клапана у 6 пациентов мы применяли анулопликацию двумя полукисетными швами на тефлоновых прокладках по De Vega, и у 3 пациентов – пластику кольцом Карпентье. Во всех случаях диаметр кольца после пластики контролировали клапанными щупами. Стягивание полукисетных швов и пластику кольцом выполняли до расчетного диаметра, соответствующего номограмме пациента. Достаточность клапана контролировали водной пробой. У одного пациента исходно отмечено супрасистемное давление в правом желудочке, у него же во время ревизии трехстворчатого клапана мы обнаружили отрыв хорд передней створки. Помимо анулопликации, в данном случае была выполнена секторальная резекция передней створки трехстворчатого клапана до сохранившихся хорд с продольной ее пластикой.

В большинстве случаев, кроме организованных тромбов, нам удалось найти и удалить “свежие” тромбы, наслаивающиеся со стороны легочного ствола (рисунок). После согревания тела и профилактики воздушной эмболии аппарат искусственного кровообращения останавливали, и после тщательного гемостаза рану послойно ушивали. Основными техническими трудностями данной операции было то, что быстрая перекалибровка легочной артерии не позволяет выполнять тромбэндартерэктомию “вслепую”, поскольку при таком методе существует высокий риск перфорации мелких сегментарных ветвей в области бифуркации. Следовательно, для более качественной очистки мелких ветвей необходимо продольно рассекать их на всю длину, что влечет за собой необходимость выполнения пластики аутоперикардом. Излишняя “радикальность” таких разрезов не только значительно удлиняет время искусственного кровообращения, но и может повлечь за собой геморрагические осложнения, поскольку стенка легочных ветвей после эндартерэктомии остается очень тонкой, а давление в легочной артерии после операции может остаться повышенным. В послеоперационный период всем без исключения больным назначали фраксипарин в дозе 0,6 мл дважды в сутки сроком на 7 сут с последующим переходом на непрямые антикоагулянты с поддержанием протромбинового индекса 65–70 % пожизненно.

 
Рисунок. Организованные и “свежие” тромботические массы, удаленные из легочной артерии.

После тромбэндартерэктомии давление в легочной артерии снизилось в среднем с (85±9) до (38±6) мм рт. ст. У большинства пациентов наблюдали четкое уменьшение НТК. Исследования после тромбэндартерэктомии при цветном картировании демонстрируют существенную редукцию размеров правого желудочка и клапанного кольца с нормализацией геометрии клапана. У 7 больных отмечена минимальная НТК (+), у 1 – средней степени (до ++), 1 больной умер на операционном столе. Во всех случаях (кроме летального) на ЭКГ были признаки снижения перегрузки правого желудочка.

Гистологические исследования ткани легкого умершего больного показали выраженный склероз не только в зонах эмболии, но и артериальных сосудов в непораженных зонах, который сформировался в результате длительного повышенния давления. После тромбэндатерэктомии у этого пациента давление в легочной артерии не снизилось и насыщение крови кислородом не увеличилось. Хотя больного брали в операционную по жизненным показаниям, в данном случае имело место завышение показаний к оперативному лечению.

Выводы

  1. Хирургическая коррекция хронической легочной гипертензии в большинстве случаев является эффективным способом лечения крайне тяжелых больных и в ряде случаев может быть альтернативой трансплантации комплекса сердце–легкие.
  2. Операции у больных с хронической легочной гипертензией нужно выполнять при хороших анестезии и перфузионном обеспечении, поскольку перфузионные осложнения при полной остановке кровообращения могут быть не менее опасны, чем хирургические осложнения.
  3. Операбельность пациентов с длительно существующей высокой легочной гипертензией невозможно определять предварительной биопсией легочной ткани в виду “мозаичности” поражения легких при эмболии.
  4. Критериями операбельности больных с высокой легочной гипертензией при хронической тромбоэмболии легочной артерии могут быть данные зондирования полостей сердца и пульмонографии, и в каждом случае они определяются индивидуально.
  5. Пациентам с длительным повышением давления в легочной артерии, превышающим системное, показано выполнение трансплантации комплекса сердце–легкие.

    Поступила 20.04.2004 г.

    Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension – alternative for transplantation of heart–lungs complex

    B.M.

    Todurov

    The purpose of surgical treatment of patients with chronic thromboembolic hypertension is thrombendarterectomy and correction of tricuspid valve (TV) insufficiency as main reason for patient decompensation. We have experience of 9 patients with chronic thromboembolic hypertension which developed as a result of pulmonary embolia. The age ranged from 38 up to 61 years. The follow up period from the first episode of embolia until the moment of operation ranged from 1 to 7 years. The level of pulmonary hypertension at the moment of operation was 60–155 mm Hg (85 mm Hg), or 55–130 % from systemic level. All 9 patients underwent thrombendarterectomy using bypass and deep hypothermia and in 4 cases – under conditions of total circulatory arrest. After thrombendarterectomy in 5 cases we needed to make plastics of lobar branches of pulmonary artery using pericardial patch. For TV plastics in 6 cases we performed annuloplasty by De Vega and in 3 cases we used Carpentier rings for annuloplasty. After thrombendarterectomy the pressure in the pulmonary artery has been reduced from 85±9 to 38±6. Seven patients had minimum tricuspid valve insufficiency (+), 1 patient – mild insufficiency (++), 1 patient died during surgery. Thrombendarterectomy in case of pulmonary artery thromboembolism can not restore the function of gas exchange of the affected pulmonary tissue, however recanalization of the embolic pulmonary branches and their collaterals allows to decrease pressure in non-affected pulmonary arteries which significantly improves gas exchange in non-affected parts of the lung, as well as protects them from sclerosing. Reducing resistance of the pulmonary arteries results in normalization of pressure in the pulmonary artery and reducing of right ventricular decompensation. TV valvuloplasty is the final phase of surgical treatment, and in case of residual pulmonary hypertension saves the patient from high central venous pressure, and thus, from decompensation during postsurgical period. Quality of life of such patients greatly improves.

    Add a Comment

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *