Дисплазии шейки матки

.

Главная &#8594 Онкология

Дисплазия шейки матки

В конце ХХ века достигнуты значительные успехи при изучении морфологических проявлений начальных этапов злокачественного роста. В результате этих исследований понятие «предрак» шейки матки значительно сузилось. Из большой группы предопухолевых заболеваний был выделен облигатный предрак с характерными для него морфологическими признаками.

По мнению ряда ученых, гистологическими признаками облигатного предракового состояния являются множественные очаговые разрастания недифференцированного эпителия с начальными проявлениями его атипии, которые не выходят за пределы базальной мембраны. Эти изменения нередко возникают мультицентрично, при этом количество очагов предрака обычно больше, чем очагов рака. Подобные изменения эпителиального покрова шейки матки были описаны исследователями под разными названиями «атипии эпителия», «ненормальный эпителий», «атипическая гиперплазия эпителия», «предраковая метаплазия», «дискератозы». Позже для обозначения предраковых изменений эпителия шейки матки предложили термин «дисплазия».

В материалах совещания экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по предраку дается следующее определение дисплазии: «Дисплазия — это изменение, при котором часть толщи эпителия замещена клетками с различной степенью атипии, утратой комплексности и полярности без изменения стромы».

В Международной гистологической классификации опухолей дисплазия определяется как патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального слоя появляются клетки с различной степенью атипии. В классификации указано, что диспластические изменения могут возникнуть:

  • в многослойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки;
  • в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки канала шейки матки;
  • в железах шейки. Дисплазия может сопутствовать преинвазивному и инвазивному раку.

В зависимости от степени клеточной атипии и строения эпителия в классификации выделено три типа дисплазии — слабовыраженная, умеренная и резко выраженная. При слабовыраженной дисплазии полярность и комплексность эпителия сохранены, изменения происходят в нижней трети эпителиального пласта. Ядра увеличены, часто неправильной формы, гиперхромные. Митозы единичные. В расположенных выше слоях хорошо выражены процессы созревания и дифференцировки. При умеренно выраженной дисплазии аналогичные изменения возникают в нижней половине эпителиального пласта. Атипии клеток нет.

При резко выраженной дисплазии наблюдаются значительная атипия клеток, увеличение и гиперхромия ядер. Полярность отсутствует. Обнаруживаются митозы, в том числе редкие атипичные. Атипичные клетки располагаются в нижних двух третях эпителиального пласта, поверхностные слои сохраняют нормальное строение, представлены уплощенными клетками.

Различают преимущественно две формы дисплазии — легкую и тяжелую. Для легкой дисплазии, по их мнению, характерны незначительно выраженное нарушение дифференцировки эпителиальных клеток и умеренная пролиферация клеток базального слоя в пределах нижней трети эпителия. При тяжелой дисплазии отмечаются нарушение полярности клеток, изменение соотношения между ядром и цитоплазмой в сторону увеличения ядра и появление отдельных атипичных клеток на разных уровнях эпителия.

Исследованиями отечественных ученых установлено, что возможны два пути развития дисплазии. Первый путь — это возникновение дисплазии при отклонении от нормального течения эпидермизации псевдоэрозий и полипов в процессе метаплазии. В результате нарушения процесса эпидермоидной дифференцировки на фоне активной гиперплазии резервных клеток задерживается появление признаков вертикальной анизоморфности и стратификации, т.е. деления на слои, возникает полиморфизм ядер, отмечаются повышение митотической активности, извращение или отсутствие созревания эпителиальных клеток.

Второй путь возникновения, дисплазии — появление ее на фоне нарушения физиологических процессов, протекающих в эпителиальном покрове шейки матки на протяжении менструального цикла.

В первой фазе менструального цикла плоский многослойный эпителий особенно чувствителен к воздействию неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов и может отклониться от нормального пути развития. При этом дисплазия возникает на влагалищной части шейки матки на фоне пролиферации клеток базального слоя — так называемой базально-клеточной гиперактивности.

При оценке сущности патологических изменений эпителиального покрова шейки матки при дисплазии с позиций канцерогенеза возникают вопросы: является ли дисплазия преходящим реактивным состоянием или ее следует считать наиболее ранним этапом малигнизации? Правомерно ли существование клинического диагноза «дисплазия», учитывая, что это прежде всего — морфологическое понятие?

Под наблюдением врачей находились 88 больных с дисплазией шейки матки различной степени выраженности: у 14 больных была легкая дисплазия, у 32 — умеренная и у 42 — тяжелая.

Наибольшее число больных с дисплазией были в возрасте 31-40 лет и 41-50 лет — 32,9% и 34,1% соответственно, 19,3% больных были моложе 30 лет и 13,7% — старше 50 лет. Возраст 3 самых молодых больных — 21 год, 2 самым старым больным было 70 лет.

Из 88 больных с дисплазией 5,7% женщин не имели беременностей, 21,5% не рожали. Женщины, имевшие 5 родов и более, составили 4,5%. Среднее число беременностей на одну больную равнялось 3,3, среднее число родов — 1,4, среднее число абортов — 1,9. Эти цифры сходны с аналогичными показателями у больных с фоновыми заболеваниями и у здоровых женщин. У 14 женщин (15,9%) отмечались патология беременности, связанная с угрозой выкидыша, самопроизвольные выкидыши при первой и повторных беременностях, преждевременные роды.

При оценке анамнестических данных у 20,4% больных установлены заболевания, наличие которых свидетельствует о нарушении гормонального равновесия в организме женщины: 8 больных страдали первичным бесплодием, по поводу чего 3 получали гормональное лечение, у 3 было нарушение менструального цикла, у одной — заболевание щитовидной железы. У 4 больных обнаружена фибромиома матки, у 2 — киста яичника.

У 48 из 88 больных с дисплазией (54,5%) в анамнезе были длительно существующие псевдоэрозии шейки матки, по поводу которых проводилось интенсивное мазевое лечение, в основном маслом облепихи и каротолином. 11,3% больным проводили врачебные манипуляции, которые, на наш взгляд, могли способствовать нарушению дифференцировки клеточных элементов эпителиального покрова: инъекции пенициллина в шейку, лечение грязевыми тампонами, внутриматочное введение йода. Только 5,7% больным проведена диатермокоагуляция, которая не предотвратила возникновение дисплазии. У 19,3% больных в анамнезе отмечены воспалительные заболевания: трихомонадный кольпит, молочница, пиометра, воспаление придатков.

Изучение анамнестических данных позволяет предположить, что у ряда больных сочетание нескольких экзогенных и эндогенных факторов могло способствовать развитию дисплазии.

Половина больных с дисплазией жалоб не предъявляла. У 19,4% больных заболевание протекало стерто или с симптоматикой, которая была обусловлена сопутствующими заболеваниями: боли внизу живота, жжение при мочеиспускании и др. У 9,1% женщин отмечены небольшие светлые бели, которые мало беспокоили больных. У 8% больных были обильные водянистые бели и у 11,3% — контактные и ациклические кровянистые выделения. Таким образом, каждая пятая больная предъявляла жалобы, подозрительные на наличие злокачественного процесса. При обследовании установлено, что у 2 женщин обильные бели были связаны с наличием пиометры, у 4 больных скудные кровянистые выделения до и после менструации были обусловлены хроническим воспалительным процессом в эндометрии и эндометриозом. Из 88 больных с дисплазией 67 (76,1%) выявлены активно — на профилактическом осмотре или при динамическом наблюдении по поводу фоновых заболеваний.

При осмотре с помощью зеркал только у 3,4% женщин шейка представлялась визуально не измененной. У 23,8% женщин изменения были незначительными: неравномерная окраска слизистой оболочки, диффузная или очаговая гиперемия шейки, ретенционные кисты. У 72,8% больных выявлены выраженные изменения шейки матки: псевдоэрозии размером 1-3 см, лейкоплакия с различной степенью ороговения, а также наличие плюс-ткани и экзофитных разрастаний разной величины у единичных больных.

Таким образом, при осмотре невооруженным глазом у большинства больных обнаружены изменения, сходные с таковыми при фоновых заболеваниях, у 25% обследованных — незначительные изменения и у 10% женщин — подозрительные на рак. Эти данные свидетельствуют о том, что дисплазия не имеет специфической макроскопической картины и дифференцировать ее от других заболеваний при осмотре невооруженным глазом невозможно.

При бимануальном гинекологическом исследовании у ряда больных обнаружена деформация шейки вследствие послеродовых разрывов различной степени, а также некоторое уплотнение и гипертрофия шейки: при легкой дисплазии — у 2, при умеренной — у 6, при тяжелой дисплазии — у 13 больных. У 9 больных обнаружены миомы матки, у одной — сактосальпинкс на фоне хронического аднексита, у 2 женщин матка была удалена по поводу миомы.

При кольпоскопическом исследовании только у 2 (2,2%) женщин старше 50 лет шейка была покрыта неизмененным плоским эпителием, так как очаг дисплазии локализовался у них в канале шейки матки.

У 9,1% женщин молодого возраста кольпоскопическая картина представляла собой эктопию в состоянии частичной эпидермизации незрелым плоским эпителием в виде белесой каймы по краю эктопии или тяжей, перекрывающих сосочковую поверхность.

Дисплазия шейки матки: причины, степени, лечение

Такая картина часто наблюдается у молодых женщин с доброкачественными фоновыми заболеваниями — псевдоэрозиями. Это свидетельствует о том, что эпидермизация эктопии незрелым, функционально неполноценным плоским эпителием подозрительна на малигнизацию и подобная кольпоскопическая картина должна настораживать врача.

У 87,5% больных с дисплазией при кольпоскопии выявлены классические картины атипического эпителия. Из них у 51,1% наблюдались картины так называемого простого атипического эпителия, при котором измененные участки не возвышаются над уровнем слизистой оболочки и отличаются одноморфным сосудистым рисунком, свидетельствующим о наличии адаптивной сосудистой гипертрофии: «немые» йоднегативные участки, тонкая лейкоплакия, простая основа лейкоплакции, плоские поля и сочетание этих изменений. У 32 (36,3%) женщин обнаружены кольпоскопические картины высокоатипического эпителия, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, с ороговением желез и сосудистой атипией. Кольпоскопические картины папиллярной основы лейкоплакии, корытообразных полей и папилломы свидетельствовали о том, что у 11 (12,5%) больных с дисплазией имелась выраженная пролиферация атипического эпителия со склонностью к экзофитии. У 13 (14,8%) больных кольпоскопические изменения шейки матки соответствовали атипической зоне превращения с ороговением желез, что указывало на замещение цилиндрического эпителия желез пролиферирующим плоским эпителием метапластического характера. У 9,1% больных обнаружена глыбчатая лейкоплакия, на фоне которой почти у трети больных обнаруживается начало злокачественного роста.

Большое значение для характеристики патологического процесса, а также в дифференциальной диагностике дисплазии имеет цитологическое исследование поверхностного соскоба с шейки и мазков из канала шейки матки.

У 31,8% больных цитограмма отражала сущность патологического процесса: микроскопическая картина мазка соответствовала дисплазии, хотя степень дисплазии, установленная при исследовании мазков, совпадала с выявленной при гистологическом исследовании немногим более чем трети больных.

У 41% больных в поверхностном соскобе с шейки матки признаков дисплазии не выявлено. Из них у 9,1% женщин цитограмма была без особенностей, у 4,6% обнаружена картина воспаления. У 24 (27,3%) больных получены цитограммы фоновых процессов: у 14,8% в цитограммах определена пролиферация клеток плоского и цилиндрического эпителия, на основании чего дано заключение о наличии эндоцервикоза (псевдоэрозии), у 12,5% выявлена картина лейкоплакии.

Сопоставление результатов кольпоскопического и цитологического исследования показывает, что дисплазия, как правило, развивается на фоне длительно существующего эндоцервикоза, поэтому всегда возможно попадание в мазок клеточных элементов фонового процесса, даже при прицельном получении мазков. Кроме того, пролиферирующие анаплазированные клетки при дисплазии располагаются глубоко лежащих клеточных слоях эпителиального покрова и могут вообще не попасть в цитологические препараты. Особенно затруднена цитологическая диагностика при сочетании дисплазии с гиперкератозом и наличии толстого рогового слоя на поверхности слизистой оболочки.

Наиболее характерным цитоморфологическим признаком дисплазии является нарушение морфологии ядер, которое обозначают термином «дискариоз». При дисплазиях дискариоз может обнаруживаться в ядрах клеток всех слоев плоского и цилиндрического эпителия, в клеточных элементах метаплазированного эпителия. В цитограммах дисплазии обязательно присутствие базально-парабазальных клеток и метаплазированных клеточных форм. В зависимости от уровня дифференцировки клеток эпителиального пласта различают три формы дисплазии — слабую, умеренную и выраженную (тяжелую). Принцип выделения форм дисплазии состоит в том, что более дифференцированные типы клеток характерны для более слабой формы дисплазии.

При слабовыраженной дисплазии в мазках отмечается пролиферация клеток плоского эпителия, главным образом базального и парабазального слоев. Дискариоз встречается в незначительной части клеток этих слоев. Ядра клеток имеют неправильную форму, неровные контуры, глыбчатое распределение хроматина. Выявляются единичные базально-парабазальные клетки с укрупненными ядрами. Иногда имеется пролиферация клеток промежуточного слоя.

Тяжелая дисплазия характеризуется своеобразным цитологическим симптомокомплексом, который включает явления дискариоза в клетках всех или почти всех слоев плоского эпителия, а иногда и в резервных (кубических) клетках, наличие клеток базально-парабазального слоя, значительное количество фигур деления и признаки атипизма отдельных клеток и ядер. Ядра богаты хроматином, цитоплазма часто вакуолизирована. Преобладают клетки базально-парабазального слоя с нарушенным ядерно-цитоплазменным отношением без наклонности к дифференцировке в шиповатый (промежуточный) слой. Как правило, присутствует значительное количество метаплази-рованных клеточных форм. Появляются много клеток с двойными ядрами и многоядерные клетки.

У 48 из 88 больных с дисплазией наблюдали явления акантоза, которые обнаруживались все чаще по мере нарастания атипии эпителиального покрова: акантоз выявлен у 4 больных с легкой, у 12 с умеренной и у 32 больных с тяжелой дисплазией. У 8 больных наряду с выраженным акантозом отмечено замещение цилиндрического эпителия желез подлежащей ткани пролиферирующим анаплазированным эпителием.

С помощью электронной микроскопии установлено, что при дисплазии видоизменяются ультраструктуры плоского многослойного эпителия. Базальные клетки при увеличении их общей численности и плотности популяций становятся в 2-3 раза выше и уже. Ядро смещается в апикальную часть клетки, и от него к базальной мембране вытягивается узкая длинная ножка протоплазмы. Это позволяет клеткам занимать меньшую площадь на базальной мембране. Количество контактирующих микроворсинок на поверхности базальных клеток меньше, чем в норме, имеются единичные десмосомы. Лишь у апикального полюса клеток имеются микрошипики в небольшом количестве. Это свидетельствует о слабом прикреплении базальных клеток друг к другу и более прочном к лежащим выше парабазальным клеткам. При дисплазии базальные клетки, отрываясь от базальной мембраны, активно переходят в лежащие выше отделы эпителия. Основную толщу эпителиального пласта составляют клетки парабазального типа с увеличенными, иногда многодольчатыми ядрами и большим количеством микроворсинок на поверхности.

В электронном микроскопе в зависимости от степени дисплазии поверхность эпителия выглядит по-разному. При легкой и умеренной дисплазии она неровная, но близка к норме. При тяжелой дисплазии поверхность эпителия характеризуется резким нарушением рельефа: микроскладки эпителиального покрова, которые в норме располагаются параллельно, при дисплазии резко извиты, а в ряде случаев фрагментированы и имеют вид булавовидных отростков. Четкие границы между клетками отсутствуют. Наблюдается интенсивная десквамация. В щелях между отдельными клетками обнаруживают эритроциты, что, по-видимому, связано с повышенной проницаемостью пораженного эпителия.

Данные электронной микроскопии свидетельствуют о том, что при дисплазиях значительно увеличивается количество молодых делящихся клеток, которые не успевают созревать. Недостаточная дифференцировка клеток в целом и клеточной поверхности приводит к уменьшению количества десмосом между клетками, т.

е. клетки хуже прикрепляются друг к другу. Этим можно объяснить повышенную проницаемость диспластического эпителия для блуждающих клеток и эритроцитов, а также повышенную склонность эпителиального покрова при дисплазиях к отторжению, отмеченную в клинических наблюдениях.

Установлено, что при дисплазиях происходит уменьшение содержания гликогена в клетках плоского многослойного эпителия вплоть до полного его исчезновения. Гликоген определяется лишь в сохранившихся клетках промежуточного и поверхностного слоев и полностью отсутствует в анаплазированных клеточных элементах.

По сравнению с неизмененным эпителием при дисплазии отмечается увеличение активности окислительно-восстановительных ферментов: кислой фосфотазы, сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, цитохромоксидазы. Перечисленные ферменты выявляются преимущественно в гиперплазированных клетках базального слоя. В связи с этим содержание окислительно-восстановительных ферментов в плоском многослойном эпителии в целом зависит от степени дисплазии, т. е. от степени пролиферации базальных клеток. Наибольшие изменения наблюдаются при тяжелой дисплазии и преинвазивном раке.

Основываясь на результатах сопоставления данных, полученных при использовании различных методов обследования, врачи рассматривают дисплазию как самый ранний этап малигнизации плоского многослойного эпителия шейки матки, который закономерно переходит в рак. Об этом свидетельствуют также клинические наблюдения, в которых установлено прогрессирование дисплазии, переходящей в преинвазивный рак, по данным литературы, у 35-45% больных. Частота злокачественного перерождения зависит от степени дисплазии: наиболее часто оно наблюдается при тяжелых дисплазиях.

Дополнительно статьи на данную тему:

Полипы шейки матки

Дисплазия шейки матки

Дисплазией шейки матки называются структурные изменения в строении слизистой шейки матки. Такие преобразования считаются предраковым заболеванием, но вполне обратимы при выявлении их на ранних стадиях и своевременном лечении. Дисплазия подразумевает структурное нарушение строения клеток слизистой влагалищной части шейки матки, в отличие от эрозии, где имеет место механическое повреждение тканей.

В большей степени данному заболеванию подвержены женщины в возрасте от 25 до 30 лет, при этом, согласно статистике, на 1000 женщин приходится полтора таких случая.

Виды дисплазии шейки матки

В зависимости от того, какая степень нарушения строения слизистой наблюдается, выделяют три стадии дисплазии шейки матки:
1. CIN I, дисплазия І, выраженная слабо — изменения незначительные, касаются лишь нижней трети эпителия;
2. CIN II, дисплазия, выраженная умеренно — изменения затронули чуть менее 2/3 плоского эпителия;
3. CIN III, дисплазия ІІІ — неинвазивный рак, при котором клетки претерпели изменение во всех слоях эпителия, но не проникли через базальную мембрану и не проросли в мышцы, сосуды, а также прочие ткани, в отличие от инвазивного рака.

Причины заболевания

В 95-98-и случаях из ста развитие дисплазии шейки матки происходит из-за влияния онкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ). Обычно присутствие подобных вирусов в организме в течение более одного года способствует изменению строения клеток, вызывая непосредственно дисплазию. Риск заболевания повышается при влиянии следующих фоновых факторов:
?

Дисплазия шейки матки — что это, причины, признаки, симптомы и лечение дисплазии матки

Снижение иммунитета — происходит в случае хронических заболеваний, при неправильном питании, стрессах и применении определенных лекарственных препаратов.
? Гормональные сбои — во время беременности, менопаузы и использования средств, содержащих гормоны.
? Затяжные заболевания половых органов, переросшие в хронические воспаления.
? Механическое повреждение шейки матки.
? Раннее начало половой жизни и, как следствие, ранние роды.
? Курение, как активное, так и пассивное — при этом вероятность дисплазии шейки матки увеличивается в четыре раза.

Симптомы

Особенности симптоматики заболевания таковы, что дисплазия шейки матки может длительное время вообще ни в чем не проявляться — такое происходит у 10% заболевших женщин. Как правило, сама дисплазия никаких болевых ощущений не вызывает. Чаще всего выявлению болезни способствуют сопутствующие воспалительные процессы в шейке матки (цервитит) или во влагалище (кольпит). Обычно в этом случае пациентки жалуются на выделения необычного цвета и с резким запахом — бели, жжение или зуд, кровянистые мазки и боли при половом акте. Помимо этого, дисплазия может развиться при поражении влагалища, заднего прохода или вульвы остроконечными кондиломами, а также при гонорее и хламидиозе.

Методы диагностики

В связи с полным отсутствием каких-либо внешних проявлений дисплазии, для ее выявления требуется применение определенного ряда клинических, инструментальных и лабораторных методик:
• Осмотр шейки матки с помощью зеркал — помогает выявить клинически выраженные формы заболевания, видимые невооруженным глазом, такие как измененная окраска слизистой, появление блеска вокруг зева или разрастание клеток эпителия;
• Кольпоскопия — осмотр при помощи кольпоскопа, который увеличивает изображение более чем в десять раз и проводит диагностические пробы, обрабатывая шейку матки растворами уксусной кислоты и Люголя;
• Цитологическое исследование ПАП-мазка — изучение соскоба, полученного с различных участков на предмет наличия атипичных клеток и клеток-маркеров папилломавирусной инфекции;
• Биопсия — гистологическое исследование небольшого фрагмента ткани (биоптата), полученного с места возможного развития дисплазии.

Этот метод является наиболее информативным;
• ПЦР анализ (иммунологические способы) — позволяет выявить ВПЧ-инфекцию, ее концентрацию в организме и конкретные штаммы вируса. В этом случае дальнейшее лечение и поведение пациентки зависит от наличия у нее онкогенных видов ВПЧ.

Способы лечения

Метод лечения дисплазии шейки матки зависит от степени заболевания, возраста пациентки, ее желания сохранить функцию деторождения, размера очага поражения, а также сопутствующих заболеваний. Наиболее эффективными считаются следующие способы лечения:

Метод иммуностимулирующей терапии

В случае обширных поражений ткани шейки матки и частых рецидивах заболевания женщине назначается прием интерферонов, их индукторов и иммуномодуляторов.

Методы хирургического лечения

1. Диатермохирургический

Включает в себя ДЭК — диатермокоагуляцию, представляющую собой прижигание шейки матки, а также ДЭЭ — удаление части шейки матки с помощью электроножа. В этом случае на полное заживление требуется около двух-трех месяцев. Сама операция не требует анестезии и практически безболезненна. В качестве возможных последующих осложнений может выступать кровотечение и формирование рубцов на шейке матки, что впоследствии может повлиять на течение беременности. После такого способа лечения необходимо в течение года наблюдаться у опытного врача с периодичностью раз в три месяца.

2. Радиоволновый

В данном случае в качестве действующего агента вместо электрического тока выступают радиоволны. При этом типе лечения осложнения встречаются намного реже, а заживление происходит быстрее, чем в предыдущем случае. Такой способ особенно показан пациенткам, желающим впоследствии забеременеть.

Перед началом операции любого типа обязательно проведение санации половых органов и лечение, устраняющее воспалительные и инфекционные процессы.

Иногда вследствие этого величина участка с измененными клетками уменьшается или вовсе регрессирует.

Меры профилактики

Для предотвращения рецидивов дисплазии шейки матки и профилактики ее образования рекомендуется придерживаться ряда простых рекомендаций:

• Включить в свой рацион продукты, содержащие достаточное количество микроэлементов и витаминов, сделав акцент на витаминах группы В, А и селене;
• Отказаться от курения;
• Проводить своевременное лечение заболеваний любого типа;
• Использовать барьерные виды контрацепции, особенно при частой смене половых партнеров;
• Регулярно наблюдаться у гинеколога (дважды в год) с проведением цитологического анализа соскоба эпителия с шейки матки.

Не следует забывать, что любую болезнь легче предотвратить, чем лечить!

Дисплазия шейки матки считается устаревшим названием цервикальной интраэпителиальной неоплазии, сокращённо – ЦИН. Все эти термины означают предрак шейки матки — промежуточное состояние между здоровой шейкой матки и раком.

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 40 миллионов женщин в мире имеют ЦИН, три четверти из них – ЦИН I степени, остальные ЦИН II и III степени, но обнаруживается чаще ЦИН II  степени.

В половине случаев ЦИН переходит в рак, поэтому диагностика этого заболевания на ранней стадии очень важна для предотвращения развития злокачественной опухоли.  С тех пор как появился ПАП-мазок в 1941, уровень смертности от рака шейки матки многозначительно снизился, так как этот мазок позволяет выявить дисплазию шейки матки. В развивающихся странах, где ПАП-мазок не распространен так широко, как в индустриально-развитых, рак шейки матки является лидирующей причиной смертности среди женщин (Potischman N et al 1996).

В мире от рака шейки матки умирает 11,6 % женщин (Giuliano AR et al 1998; Rock CL et al 2000). Более чем 99 % случаев рак шейки матки или дисплазия шейки матки вызваны вирусом папилломы человека (HPV).

Дисплазия шейки матки – чем опасна, как лечить?

HPV или ВПЧ очень распространен: риск в течение жизни заразиться через половой контакт составляет 80 % (Bekkers RL et al 2004).

Дисплазия шейки матки обнаруживается у женщин около 35 лет, но средний возраст заболевших «молодеет» с каждым годом.

Для перехода ЦИН в рак требуется время, иногда это несколько лет, в течение которых проведение адекватной терапии, с небольшим хирургическим вмешательством и обязательным противовирусным лечением спасают женщине жизнь.

Категории ЦИН:

  • ЦИН I (лёгкая дисплазия) определяется тогда, когда эпителий шейки матки поражён вглубь на одну треть его толщины,
  • ЦИН II (умеренная дисплазия) – эпителий шейки матки поражён на глубину не более двух третей.
  • ЦИН III (выраженная дисплазия или рак in situ) – эпителий шейки матки поражён на глубину более двух третей.

Причины

Основной причиной развития дисплазии (раковые и предраковые заболевания шейки матки) является вирус папилломы человека. При лечении пациентов с заболеванием дисплазии разной степени тяжести вирус папилломы человека обнаруживали у 90% женщин. Длительно существующие в организме женщины ВПЧ обязательно приведут к развитию рака шейки матки, так как они кодируют онкобелки Е6 и Е7, которые нейтрализуют противовирусную и противоопухолевую активность собственного интерферона женщины. В результате снижается местный иммунитет и происходит перерождение клеток шейки матки в предраковые, а затем и в раковые.  В настоящее время медицине известно более 60 типов ВПЧ (вирус папилломы человека), но только некоторые типы могут быть причиной заболеваний половых органов у женщин, в том числе и раковых. Наиболее онкогенными типами вирусов, способных стать причиной развития дисплазии шейки матки, являются серотипы 16 и 18, на их долю приходится 70 % всех заболеваний. Остальные 30% включают в себя менее онкогенные серотипы 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, но при влиянии так называемых «факторов риска», они нередко тоже становятся причиной развития предракового и ракового заболеваний. Инфицирование вирусом происходит незаметно, и не сопровождается характерными симптомами.  У небольшого числа пациенток существует наследственная предрасположенность к раковым заболеванием. Поэтому, если в роду были случаи заболевания раком, необходимо регулярно проводить обследование состояния организма, так как риск заболевания увеличивается.

К «фактором риска» развития дисплазии шейки матки относятся:

  • Большое количество родов;
  • Длительное (больше 5 лет) употребление гормональных  контрацептивов;
  • Длительное применение внутриматочных контрацептивов;
  • Дефицит витаминов А, С и бета-каротина в диете;
  • Женщины, у партнеров которых обнаружен рак головки полового члена;
  • Иммунодефицитные состояния, включая СПИД;
  • Индивидуальная генетическая предрасположенность к гинекологическим злокачественным процессам;
  • Инфекции, передающиеся половым путем;
  • Инфекция ВИЧ;
  • Количество половых партнеров (больше 3);
  • Курение (активное и пассивное);
  • Наличие истории цитологических мазков с отклонениями от нормы;
  • Низкий социальный уровень;
  • Паттерн сексуального поведения;
  • Ранний возраст первого полового акта (до 16 лет).

Диагностика

Дисплазия шейки матки симптомы не имеют клинических проявлений. Но в большинстве случаев (90%) дисплазия сопровождается различного рода воспалительными заболеваниями, при этом могут наблюдаться выделения, больше чем обычно, с примесью крови. Так же кровянистые выделения могут выделяться при использовании тампонов или после полового акта. В редких случаях пациентки жалуются на боли внизу живота. Выявляется  при осмотре гинекологом, а иногда при применении специальных методов диагностики, таких как расширенная кольпоскопия, исследование мазков и соскобов с шейки матки, однако основным методом диагностики ЦИН является прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного препарата. Результаты гистологического исследования позволяют точно установить диагноз ЦИН и его стадию.

При установлении диагноза ЦИН требуются консультации других специалистов, таких как онкогинеколог, иммунолог, гинеколог-эндокринолог, что позволяет определить лучшую тактику лечения.

Лечение

Лечение заключается в том, чтобы избавить пациентку от поражённого участка на шейке матки и устранить причину — вирус папилломы человека. При разных степенях дисплазии применяются разные методы лечения, вплоть до оперативного удаления.

 Лечение легкой и умереной дисплазии включает в себя обязательную противовирусную терапию, а также электрокоагуляцию, замораживание, лазеротерапию или применение радиоволны.

При тяжелой дисплазии необходимо более радикальное лечение: от конизации шейки матки у молодых больных, желающих сохранить детородную функцию до экстирпации (удаления) матки у пожилых больных в комплексе с противовирусной терапией.

После проведения лечения женщина находится на диспансерном учёте, с обязательным осмотром, проведением расширенной кольпоскопии и цитологического исследования 4 раза в течение первого года после операции, и 2 раза в течение второго года после операции, затем – раз в год, по обычной скрининговой схеме.

Прогноз при дисплазии шейки матки

Прогноз при дисплазии шейки матки благоприятный при условии выведения вируса папилломы человека из организма. Вероятность излечения достигает 90-100% при комплексном лечении: деструктивные методы и обязательная противовирусная терапия.  Вероятность рецидива только при использовании деструктивного метода 40-55% (Роговская,2007).

Дисплазия шейки матки — что это такое, как лечить

Дисплазия шейки матки, то есть наличие на ней атипичных клеток (потенциально раковых) — это повод не для обмороков, а дообследования. И по его результатам решения — лечить или наблюдать. Данный диагноз — гистологический.

Умеренная дисплазия шейки матки: степени и как лечить

Может быть поставлен только по результатам морфологического исследования тканей, а не визуального осмотра шейки гинекологом, мазка или кольпоскопии.

Что такое дисплазия шейки матки? Если говорить понятным языком, то это патологические изменения клеток влагалищной части матки. Современные врачи называют этот процесс неоплазией. Другие названия: паратипия, неспокойный эпителий, базально-клеточная гиперактивность или гиперплазия. В некоторых случаях патологические изменения на шейке видны невооруженным взглядом просто при осмотре. И тогда врач говорит: «У вас эрозия». Но его заключения мало.

К содержанию

Алгоритм постановки диагноза и лечения дисплазии

  1. Мазок на цитологию (цитограмма, PAP-тест, жидкостная цитология, жидкостная гибридизация).
  2. В случае обнаружения легкой степени дисплазии (CIN) — сначала лечение, при отсутствии эффекта — кольпоскопия с прицельной биопсией.

    Далее, в зависимости от результата гистологии. Слабо выраженная дисплазия требует динамического наблюдения или «прижигания» (деструкции). Тяжелая дисплазия — конизации или ампутации шейки матки. Рак — ампутации шейки матки (как минимум), а чаще всей матки.

Методы деструкции шейки матки:

  • электрокоагуляция (диатермокоагуляция, лечение электрическим током);
  • криодеструкция;
  • радиоволновая деструкция;
  • лазерная коагуляция.

К содержанию

Симптомы дисплазии (неоплазии) шейки матки

Каких-то конкретных признаков дисплазия не дает. Поэтому каждая женщина старше 21 года и ведущая половую жизнь должна проходить скрининг. Это — ПАП-тест. Улучшенный вариант мазка на цитологию или онкоцитологию. А еще лучше — делать жидкостную цитологию. К сожалению, этот метод доступен не во всех российских медицинских учреждениях, поэтому, перед посещением гинеколога стоит узнать о том, берется ли при приеме такой вид мазка.

Впервые ПАП-тест (PAP-тест) проходят через 3 года после начала половой жизни. И далее, до 30 лет — 1 раз в 2 года. А после 30 лет — 1 раз в 3 года. Но только в том случае, если мазок показал абсолютную норму. Если нет, то чаще.

После 65-70 лет у женщин перестают брать мазки на определение атипичных клеток, если предыдущие результаты исследований были нормальными или матка с шейкой уже удалены не по онкологическим причинам, например, из-за крупной миомы матки.

Если 9 подряд взятых мазков на цитологию, с промежутками в 2-3 года, показали отрицательный результат, рака шейки матки у женщины на 99% уверенности не будет.

Посетить гинеколога внепланово следует при наличии следующих симптомов:

  • боли в области таза;
  • межменструальные кровянистые выделения;
  • мутные выделения с неприятным запахом;
  • слишком обильные месячные;
  • кровянистые выделения после полового акта;
  • хронический запор, который не лечится приемом слабительных средств;
  • постоянный отек ног.

К содержанию

Степени дисплазии и где ее лечат

Всего существуют три степени дисплазии, причем последняя уже ассоциируется с раком, который пока находится только на шейке матки, не успел распространиться (метастазировать в другие органы). Это не смертельно, но требует срочного оперативного лечения.

Первичную постановку диагноза проводят в женских консультациях, кабинетах гинекологов и кабинетах патологии шейки матки. При выявлении 2-3 степеней дисплазии по результатам гистологического исследования, женщину направляют на лечение в онкологический диспансер.

К содержанию

Лечение дисплазии шейки матки 1 степени (CIN I, LSIL)

Самая легкая степень. В молодом возрасте атипичные клетки (CIN), то есть легкая дисплазия, обычно являются следствием воспалительного процесса — кольпита. Дисплазия вторична, а не первична. Это не рак. Требуется только консервативное, медикаментозное лечение. Если результат обычного мазка на флору показывает плохой результат, воспаление, назначаются противовоспалительные, антибактериальные вагинальные свечи (суппозитории) — антибиотики местного действия или антисептики.

Часто назначаемые препараты широкого действия («убивающие» большинство патогенных микроорганизмов):

  • «Тержинан»;
  • «Гексикон»;
  • «Макмиррор»;
  • «Клион д»;
  • «Клиндамицин»;
  • «Метронидазол».

Курс лечения — 5-10 дней.

Для восстановления микрофлоры влагалища после лечения:

  • «Ацилакт»;
  • «Лактожиналь»;
  • «Лактонорм».

Через 6 месяцев после лечения вновь сдают мазки. На флору, чтобы точно быть уверенными в отсутствии воспалительного процесса, и цитологию. По последним данным особенно чувствительным для выявления легких форм дисплазии является жидкостная цитология и методика Трускрин.

В результате анализа мазка гинеколога могут заинтересовать следующие определения:

  • Lsil (элсил) — легкие поражения шейки матки (или CIN I) — это и есть легкая дисплазия, 1 степени.
  • ASCUS (аскус) — поражения, характерные для воспалительного процесса.

Причины легкого дискариоза или дисплазии — вирусы папилломы человека  (HPV) различных штаммов. Их существует более 80. Около 30 из них поражают интимные органы. Но онкогенными является только их половина.

Самые распространенные штаммы ВПЧ, найденные у женщин, болеющих раком шейки матки (РШМ) — 16, 18, 31 и 45. Причем первые два — самые распространенные. И опытные гинекологи обычно направляют своих пациенток с легкой дисплазией сдавать анализы именно на ВПЧ 16 и 18 типа. И если они обнаруживаются, параллельно с воспалительным типом мазка или LSIl, уделяют такой пациентке большее внимание, так как та входит в категорию риска по РШМ. Кстати, кандиломы или половые бородавки вызываются другими типами ВПЧ — 6 и 11. ВПЧ типирование — не рутинный анализ и не всегда имеет смысл его сдавать.
Иногда неоплазия обнаруживается при отсутствии онкогенных штаммов ВПЧ, план диагностики в их случае аналогичный.

Никакие другие вирусы — герпеса, ВИЧ, цитомегаловирус (ЦМВ) онкогенностью не обладают и рак шейки матки не вызывают.
Онкогенные подтипы ВПЧ: 16, 18, 31, 33 , 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68.

Прогноз по LSIL благоприятный. У половины женщины признаки ВПЧ инфекции на шейке матки самопроизвольно исчезают в течение двух лет без лечения.

Доступно про ВПЧ и ее роль в образовании рака шейки матки рассказывает врач гинеколог Дмитрий Лубнин.

Атипия носит временный характер, диагностируется до 24 месяцев. Лечения ВПЧ не существует. С вирусом борется иммунитет. Сода, свечи с медом, облепиха, китайские фитотампоны и прочие народные средства не помогут.

Тем не менее, пациенткам со слабой очаговой дисплазией многослойного плоского эпителия на фоне ВПЧ или воспалительным типом мазка, диагностируемыми повторно через 6 месяцев (и только с такими показаниями рекомендует ВОЗ!) врачи назначают кольпоскопию. И под контролем оптического увеличения, кольпоскопа, берут прицельную биопсию (обычно из зоны трансформации, лейкоплакии, если она есть на шейке). При подтверждении LSIL советуют наблюдение или лечение лазером, радиоволнами и пр. Рецидив дисплазии ШМ возможен. Беременность или ЭКО планировать можно с рекомендацией обследования после родов.

От слабой дисплазии до инвазивного рака может пройти 10-15 лет. Но это не повод перестать наблюдаться у врача.

К содержанию

Тяжелая дисплазия шейки матки: диагностика hsil (CIN 2, 3) и операция

Дисплазия второй и третьей степени не могут лечиться медикаментозно, только хирургическим путем, так как поражен уже большой пласт клеток, примерно 2/3. Снять воспаление — мало.

Если Пап-тест, жидкостная цитология или мазок на онкоцитологию показали CIN 2 или CIN 3 (они же hsil, грубые изменения на шейке матки) — необходима срочная консультация онкогинеколога. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 степени (умеренная) у пациентки или уже 3 степени (ЦИН 3) — а это рак (carcinoma in situ, неинвазивный, внутриэпителиальный рак, 0 стадия) по одному мазку не скажешь. Необходима конизация (эксцизия) шейки матки или даже ее ампутация, если диагностирована третья степень неоплазии. Операция является диагностическим и лечебным действом.

Если поражение шейки матки не высокой степени тяжести, а пациентка молода и имеет репродуктивные планы, ей стараются максимально сохранить функциональную способность шейки матки, чтобы так могла зачать и выносить ребенка. Конизация — это операция, в результате которой удаляется часть шейки матки в виде конуса. Выполняется с помощью хирургического ножа (ножевая конизация) или радиоволновым способом (аппаратом Сургитрон). Если патологоанатом диагностирует чистые от метаплазии края ткани, можно расслабиться. Это значит, что вся ткань с дисплазией удалена.

В дальнейшем женщину ждут периодические анализы на цитологию. И если дисплазия вновь не будет обнаружена, полностью вылечена — разрешается планировать беременность.

При тяжелой степени дисплазии, если нет возможности сделать адекватную по объему конизацию, делают ампутацию шейки матки. Чаще удаляют ее не всю, а только влагалищную часть. Таким образом остается цервикальный канал длиной примерно 1-2 см. Маловато для вынашивания беременности без угрозы ее прерывания.

Опасна CIN 3 тем, что может очень скоро перейти в инвазивный рак шейки матки — то есть распространиться по всей шейке, внутрь матки, яичников, маточные тубы, прилегающие лимфоузлы и т. д.

К содержанию

Беременность после ампутации шейки матки

Если онколог разрешил планировать беременность, нужно обратиться к гинекологу, чтобы решить вопрос о наложении швов на шейку матки еще до наступления беременности. Иногда это возможно сделать только через живот лапароскопическим доступом, поскольку влагалищная часть шейки отсутствует.

Если же беременность наступила, а шейка не ушита, швы накладывают на ранних сроках беременности обычным способом (через влагалище) или лапароскопическим. Хорошие результаты показывает циркляж мерсиленовой лентой.
Если и это невозможно сделать по каким-то причинам, но влагалищная часть шейки есть, женщине предлагается поставить пессарий и во время беременности минимизировать физические нагрузки. За длиной шейки матки и возможным раскрытием внутреннего зева следят с помощью цервикометрии.

Предлагаем вашему вниманию несколько реальных историй женщин о беременности после конизации или ампутации шейки матки.

Дисплазия шейки матки относится к предраковым заболеваниям и представляет собой изменения в строении клеток слизистой оболочки шейки матки, которые выражаются в утолщении, разрастании, нарушении «специализации» клеток, а также в созревании и отторжении эпителия.

В отличие от эрозии шейки матки, дисплазия захватывает не только поверхностные слои эпителия, но и глубокие.

Чаще всего дисплазией шейки матки страдают женщины детородного возраста, от 25 до 35 лет.

Степени дисплазии

В зависимости от уровня поражения слизистой оболочки, дисплазия шейки матки имеет три степени:

  • первая (легкая) степень – в процесс вовлечена 1/3 толщи эпителия;
  • вторая (средняя) степень – поражено до 2/3 толщи эпителия;
  • третья (тяжелая) – патологически изменен весь слой, клетки промежуточного и глубокого слоев имеют атипичное строение.

Причины

Основной причиной дисплазии шейки матки является длительное существование в слизистой оболочке вируса папилломы человека (онкотипы ВПЧ-16 и ВПЧ-18).

Без своевременного и адекватного лечения после 1-1,5 лет существования в эпителии слизистой шейки матки вирус вызывает изменения в его клетках, вследствие чего развивается дисплазия.

Кроме того, не последнюю роль в развитии заболевания имеют предрасполагающие факторы:

  • раннее начало половой жизни (до 16 лет);
  • беспорядочные половые связи;
  • паритет (многочисленные роды);
  • аборты и выскабливания полости матки;
  • курение (увеличивает риск возникновения заболевания в 4 раза);
  • инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, хламидиоз и прочие);
  • рак головки полового члена у партнера;
  • недостаток витаминов А, С и микроэлементов в питании;
  • наследственность (генетическая предрасположенность к онкологическим заболеваниям);
  • неблагоприятные социальные условия;
  • фоновые процессы шейки матки (эрозия, лейкоплакия, эктропион и другие);
  • гормональные изменения (беременность, пременопауза, прием гормональных противозачаточных таблеток);
  • иммунодефицит (хронические стрессы, лечение антибиотиками и другими лекарственными препаратами, ВИЧ-инфекция).

 

Симптомы дисплазии шейки матки

Как правило, дисплазия легкой и средней степени клинически себя не проявляет.

Умеренная дисплазия шейки матки

Примерно у каждой десятой женщины заболевание протекает скрыто.

Симптомы патологического процесса проявляются при тяжелой дисплазии или при присоединении вторичной инфекции (кольпит, цервицит).

Характерны признаки воспаления:

  • зуд и жжение наружных половых органов,
  • болевые ощущения во время полового акта,
  • обильные выделения из половых путей с неприятным запахом.

Кроме того, имеют место контактные кровянистые выделения (после интимной близости, гинекологического осмотра, спринцеваний). При тяжелой дисплазии шейки матки возможны ноющие боли внизу живота.

Без лечения процесс прогрессирует и со временем дисплазия легкой степени перетекает в тяжелую стадию, а затем и в плоскоклеточный рак.

Диагностика

Обследование при дисплазии шейки матки включает ряд инструментальных и лабораторных исследований, которые дают возможность подтвердить или опровергнуть диагноз. При визуальном осмотре шейки матки в зеркалах нередко отсутствуют какие-либо видимые изменения.

Основные методы обследования:

  • Кольпоскопия – это осмотр шейки матки специальным аппаратом (кольпоскопом) под увеличением в 10 и более раз. Кольпоскопия абсолютно безопасная и безболезненная процедура.
  • Цитологическое исследование мазка – проводится ежегодно с профилактической целью у всех женщин и позволяет выявить атипичные клетки эпителия и клетки-маркеры папилломавирусной инфекции.
  • Прицельная биопсия – с наиболее подозрительного участка шейки матки под контролем кольпоскопии иссекается кусочек ткани для дальнейшего гистологического исследования. Гистологическое исследование наиболее достоверный метод диагностики и в 100% случаев подтверждает диагноз.
  • ПЦР-метод (полимеразная цепная реакция) – является самым достоверным способом определения ВПЧ в любой жидкости организма (в крови, моче, слизи).

Лечение дисплазии шейки матки

Тактика врача при выборе метода лечения зависит от возраста пациентки, размеров патологического очага, наличия сопутствующих заболеваний, степени дисплазии.

В некоторых случаях терапия заболевания не проводится:

  • возраст 20 лет и младше;
  • точечные поражения слизистой шейки матки;
  • дисплазия не распространилась в цервикальный канал;
  • отсутствие папилломавирусной инфекции.

При выявлении ВПЧ предварительно назначается противовирусная терапия с последующей кольпоскопией (нередко после лечения дисплазия исчезает или переходит в более легкую степень).

В этом случае показано наблюдение и сдача мазков на цитологическое исследование каждые 3-4 месяца.

Дисплазию 1-2 степени лечит участковый гинеколог, а тяжелую дисплазию курирует гинеколог-онколог.

Хирургическое лечение дисплазии

Хирургическое лечение дисплазии проводится в первую фазу менструального цикла (6-10 день) и при отсутствии воспаления.

Необходимые анализы:

  • цитологический мазок (не более 6 месяцев),
  • мазок на степень чистоты влагалища (не более 10 дней)
  • анализы на инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз).

Методы:

  • диатермокоагуляция (прижигание и/или иссечение патологического очага с помощью электрического тока);
  • криотерапия (разрушение очага дисплазии жидким азотом);
  • лазеровапоризация – метод основан на воздействии лазерным лучом низкой интенсивности на поврежденный очаг шейки матки, вследствие чего патологические ткани разрушаются при нагревании, формируя зону некроза на стыке со здоровой тканью;
  • ножевая конизация шейки матки – хирургическое вмешательство, во время которого удаляется конусовидный участок шейки матки (как правило, производится петлей диатермокоагулятора после обезболивания);
  • ампутация шейки матки.

Противопоказания к хирургическому лечению:

  • беременность;
  • аденокарцинома;
  • инфекция шейки матки и влагалища;
  • воспалительные заболевания органов малого таза.

После операции

В послеоперационном периоде возможны ноющие боли внизу живота и обильные слизистые выделения из половых путей. При повышении температуры, возникновении кровотечения необходимо срочно обратиться к врачу.

Пациентке рекомендуют

  • воздерживаться от половой жизни 4-6 недель,
  • ограничить подъем тяжестей,
  • не посещать бани и сауны, не принимать ванну,
  • не пользоваться тампонами и не спринцеваться.

Восстановительный период длится 4 – 6 недель.

Через 3 месяца проводится контрольная кольпоскопия и цитологическое исследование мазка. В случае отрицательного результата женщина снимается с диспансерного учета через год.

Осложнения хирургического лечения

  • нарушение менструального цикла;
  • рубцовая деформация шейки матки;
  • рецидив заболевания (неполное или неточное обследование);
  • обострение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза;
  • бесплодие.

Осложнения во время или после хирургического лечения встречаются достаточно редко и зависят от сложности процедуры, условий ее выполнения, квалификации врача и соблюдения пациенток рекомендаций в послеоперационном периоде.

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *