Бактериальный эндокардит у детей

Детский инфекционный эндокардит. Причины инфекционного эндокардита у детей

Инфекционный эндокардит часто развивается у детей с врожденными пороками сердца, но может возникать и на фоне ревматических пороков, а также поражать здоровое сердце. Раньше это заболевание всегда заканчивалось летально, а сегодня благодаря своевременной диагностике и активному (при необходимости — хирургическому) лечению Удается добиться благоприятного исхода.

Развитие инфекционного эндокардита обусловлено взаимодействием нескольких факторов со стороны хозяина и возбудителя. Предпосылкой заболевания служит повреждение эндокарда турбулентным током крови с последующим образованием стерильных вегетации в результате адгезии тромбоцитов и отложения фибрина. Эксперименты на животных показали, что бактерии, циркулирующие в крови, не заселяет интактный эндокард, а повреждение эндокарда пластиковым катетером быстро приводит к его колонизации. Эндокард, по-видимому, представляет собой излюбленное место для адгезии бактерий, особенно некоторых видов.

Помимо повреждения эндокарда для развития инфекционного эндокардита нужны еще два условия: наличие бактерий в крови и их способность заселять эндокард. Хотя преходящая бактериемия встречается часто, к инфекционному эндокардиту она приводит редко, поскольку не все бактерии могут его вызывать. Адгезия бактерий к эндокарду облегчается под действием нескольких факторов, в том числе адгезинов (поверхностных полисахаридов и белков, обеспечивающих связывание с клетками эндотелия) и агглютинирующих антител. В некоторых случаях вирулентность возбудителя играет даже большую патогенетическую роль, чем повреждение эндокарда.

Многие классические проявления инфекционного эндокардита опосредованы иммунными реакциями. У больных, у которых инфекционный эндокардит сопровождается артралгией, артритом, спленомегалией, пятнами Рота, гломерулонефритом или тромбоцитопенией, уровни циркулирующих иммунных комплексов намного выше. По мере стихания этих симптомов уровень иммунных комплексов снижается.

Считается, что бактериемия при инфекционном эндокардите слабовыраженная и постоянная. Почти у 10% больных многократные попытки выделить возбудителя из крови оказываются безуспешными. Чаще всего отрицательные результаты посева связаны с предшествующим приемом антибиотиков, а иногда — с тем, что некоторые возбудители не растут на обычных средах. При поражении правых отделов сердца часть бактерий задерживается альвеолярными макрофагами, поэтому число бактерий в сосудах большого круга кровообращения бывает малым, а посев — отрицательным. Если состояние больного позволяет, лучше сделать не менее трех посевов крови с интервалом 24—48 ч. Забор крови не следует делать через постоянные катетеры, потому что при этом высока вероятность неверного результата. Если из нескольких посевов положителен только один, инфекционный эндокардит маловероятен.

Почти 75% случаев инфекционного эндокардита вызывают стрептококки и стафилококки. Чаще всего возбудителем оказываются зеленящие стрептококки, хотя в последнее время у детей участились случаи инфекционного эндокардита, вызванные стафилококками, грамотрительными бактериями и грибами. Staphylococcus aureus может поражать неизмененный эндокард; инфекция сопровождается постоянной бактериемией и длительной лихорадкой. Коагулазаотрицательные стафилококки и Staphylococcus aureus вызывают эндокардит протезированных клапанов сердца в первые 2 мес после имплантации, а также эндокардит у новорожденных после интенсивной терапии и катетеризации сердца. Важную роль в этиологии эндокардита играют энтерококки, особенно Enterococcus faecalis.

Грамотрицательные возбудители обнаруживаются редко, но в последнее время их стали выявлять чаще. В основном они вызывают инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов, эндокардит протезированных клапанов и измененных естественных клапанов, а также эндокардит после инвазивных вмешательств и при больничных инфекциях. Бактерии группы НАСЕК (Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae) — мелкие грамотрицательные полиморфные бактерии, не растущие на обычных средах. Эти бактерии входят в состав нормальной микрофлоры носоглотки, а их выделение из крови обычно подтверждает инфекционный эндокардит.

Небольшое число случаев инфекционного эндокардита вызвано анаэробами, микроаэрофильными бактериями и смешанной флорой. У взрослых эти возбудители обнаруживаются в основном у инъекционных наркоманов; кроме того, источником инфекции могут быть ротоглотка, ЖКТ, половые органы и мочевые пути. В некоторых случаях, в основном при использовании постоянных сосудистых катетеров, возбудителем оказываются Candida spp. У детей после открытых операций на сердце отмечены случаи аспергиллезного эндокардита. Streptococcus pneumoniae часто вызывает бактериемию у детей, но возбудителем эндокардита бывает редко (менее чем в 1 % случаев заболевания); обычно он поражает здоровое сердце. Несмотря на антибактериальную терапию, летальность при пневмококковом эндокардите достигает 61%.

— Читать далее «Признаки детского эндокардита. Диагностика эндокардита у детей»

Оглавление темы «Эндокардит. Иммунизация в медицине»:
1. Детская флегмона. Диагностика и лечение флегмоны у детей
2. Детский инфекционный эндокардит. Причины инфекционного эндокардита у детей
3. Признаки детского эндокардита. Диагностика эндокардита у детей
4. Лечение эндокардита у детей. Осложнения эндокардита
5. Профилактика эндокардита. Иммунизация
6. Вакцины для детей. Детская вакцинация
7. АКДС. Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
8. Реакции на введение АКДС. Осложнения АКДС
9. Полиомиелитные вакцины. Эффективность полиомиелитных вакцин
10. Побочные эффекты полиомиелитных вакцин. Вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи

Содержание

Что такое бактериальный эндокардит?

Бактериальный или инфекционный эндокардит — это разновидность инфекции, поражающей клапаны и внутреннюю оболочку сердца (эндокард). Бактериальный эндокардит является довольно редким заболеванием, но при этом может развиться вследствие попадания в кровоток бактерий из другой части тела.

Бактериальный эндокардит может быть острым и хроническим. Острый бактериальный эндокардит развивается стремительно и очень быстро усугубляется. Без своевременного лечения заболевание может представлять опасность для жизни. Хронический бактериальный эндокардит развивается медленно. С момента инфицирования до момента проявления симптомов может пройти несколько недель и даже месяцев.

Симптомы

Основными признаками острого бактериального эндокардита являются повышенная температура, озноб и прочие симптомы, схожие с гриппом. Также может наблюдаться ускорение, замедление или нарушение сердечного ритма. К симптомам хронического бактериального эндокардита относятся утомляемость и необъяснимая потеря веса.

Причины и факторы риска

Хотя бактериальный эндокардит может развиться у любого человека, некоторые категории людей входят в группу повышенного риска. К таковой относятся лица:

  • страдающие нарушениями работы клапанов
  • имеющие сердечные дефекты или шумы
  • перенесшие операцию на сердечных клапанах
  • у которых установлен искусственный клапан
  • перенесшие трансплантацию сердца
  • употреблявшие внутривенно наркотические вещества
  • ранее сталкивавшиеся с эндокардитом.

При наличии любого из этих факторов обязательно обсудите с врачом риск развития бактериального эндокардита.

Бактериальный эндокардит – тяжелое инфекционное заболевание клапанного аппарата сердца и эндокарда

Стоматологические процедуры, включая чистку зубов, и некоторые медицинские процедуры вроде колоноскопии способны увеличить риск попадания бактерий в кровоток.

Диагностика

Врач может заподозрить у вас бактериальный эндокардит на основании проявившихся симптомов и изучения перенесенных ранее заболеваний. Для окончательного подтверждения диагноза необходим ряд анализов и обследований. К таковым относятся анализ крови и эхокардиограмма, позволяющая проверить работу сердца при помощи ультразвука.

Профилактика

К сожалению, это не всегда возможно. Тем не менее, вам обязательно нужно обсудить с врачом имеющиеся риски. При необходимости в проведении стоматологических процедур, возможно, вам придется предварительно принять антибиотик для предотвращения развития бактериального эндокардита. В большинстве случаев это позволяет исключить попадание бактерий в кровоток.

Лечение

Основным способом лечения бактериального эндокардита является прием антибиотиков. Часто их вводят внутривенно в стационарных условиях, при этом во многих случаях пациент может закончить курс лечения дома. Крайне тяжелые случаи заболевания могут требовать немедленного хирургического вмешательства.

Последствия

Одним из возможных побочных эффектов бактериального эндокардита является сердечная недостаточность. При этом нарушении сердце с трудом перекачивает кровь. К другим возможным осложнениям относятся повреждение сердечной мышцы, формирование кровяных сгустков и нарушение сердечного ритма. Без своевременного и полноценного лечения бактериальный эндокардит может привести к смерти.

Вопросы, которые следует задать врачу

  • Вхожу ли я в группу риска?
  • Как удостовериться, что медицинские работники в целом и стоматолог в частности знают о моем риске развития бактериального эндокардита?
  • Нужен ли мне прием антибиотиков? Если да, то на протяжении какого времени?
  • Могут ли антибиотики нарушить действие других принимаемых мною препаратов?
  • Увеличивает ли бактериальный эндокардит риск развития долгосрочных проблем с сердцем?

Подострый септический эндокардит (endocarditis septica lenta). Обычно наблюдается в возрасте 20—40 лет, чаще болеют мужчины.

Клиническая картина и течение. Начало заболевания почти всегда малозаметно. Общее состояние больного постепенно ухудшается, отмечается легкая утомляемость, слабость, неприятные ощущения в области сердца; так как большинство этих больных имеет порок сердца, они не предполагают возникновения новой болезни. В редких случаях болезнь проявляется остро: озноб, резкое повышение температуры, сердцебиение, боли в какой-либо части тела. Эти симптомы зависят от внезапно наступивших эмболий при латентно протекавшем эндокардите.

Общие симптомы связаны с токсемией и бактериемией. Утомляемость, слабость, легкая одышка, потеря аппетита, иногда тошнота — самые частые жалобы. Однако нередко обнаруживается эйфория; самочувствие не соответствует общему серьезному состоянию. Лихорадка — наиболее постоянный симптом, хотя (очень редко) может отсутствовать у стариков. Лихорадка вначале бывает незначительной (типа субфебрилитета), в дальнейшем становится высокой, неправильного типа, ремиттирующей или интермиттирующей. Нередко на фоне субфебрильной температуры нерегулярно появляются отдельные высокие температурные! «свечи» (t° до 39°и более), что весьма характерно для подострого септического эндокардита (Ф. Г. Яновский). При значительных колебаниях температуры бывают профузные поты, часто отмечается познабливание и реже выраженные ознобы. Всегда прогрессирует анемия гипохромного типа — следствие усиленного гемолиза и плохой регенерации красного ростка. Кожа больного бледная, с желтоватым оттенком, бледность может быть мало заметна при значительном цианозе; слизистые оболочки также бледны.

В большинстве случаев имеются признаки приобретенного или врожденного порока сердца, предшествовавшего эндокардиту. Соответственно этому прослушиваются эндокардиальные шумы.

С возникновением эндокардита они изменяются: присоединяются функциональные шумы вследствие вторичного расширения сердца и анемии и прибавляются новые органические шумы вследствие воспалительных вегетаций на клапанах или их перфорации. Характерно, что систолический и диастолический шумы при септическом эндокардите изменчивы, т. е. в течение короткого периода то усиливаются, то появляются новые. Внезапное появление музыкального шума бывает при разрыве хорды или клапана. Створки аортального клапана поражаются при эндокардите чаще всего, поэтому обнаруживаются признаки недостаточности клапана аорты.

Размеры сердца увеличиваются вследствие сопутствующего миокардита (М. И.

Вы точно человек?

Теодори). Экстрасистолия отмечается нередко. В части случаев можно обнаружить нарушения проводимости (удлинение интервала P—Q до 0,36 сек.), полная блокада очень редка. Мерцательная аритмия бывает реже, чем при митральном стенозе. Подострый эндокардит обычно возникает у людей с хорошо компенсированным пороком сердца, поэтому вначале редко наблюдаются признаки недостаточности сердца, которая развивается только вместе с прогрессирующим поражением клапанов и сопутствующим миокардитом. Шум трения перикарда обнаруживается очень редко, главным образом при уремии, разрыве перикарда.

Эмболия венечной артерии сердца частицами эндокардиальных разращений сопровождается внезапным появлением ангинозных болей и шоком; такая эмболия быстро приводит к смерти, реже развивается инфаркт миокарда.

Одно из самых характерных проявлений подострого септического эндокардита — эмболии в малые или большие сосуды почек, мозга, селезенки, конечностей или желудочно-кишечного тракта с образованием инфарктов этих органов. Эмболии обусловливают обширную симптоматологию внезапно наступающих осложнений болезни: потеря сознания, параличи конечностей при эмболии мозга; внезапная слепота на один глаз — от закупорки сосуда сетчатки; острые боли в левом подреберье — при эмболии и инфаркте селезенки; резкие боли в пояснице и гематурия — при поражении почек и т. п. Несмотря на длительную бактериемию и частые бактериальные эмболии, нигде в организме не образуется вторичный инфекционный очаг или нагноение, что свидетельствует о высокой иммунизации. Существенную роль играет системное поражение сосудов (артериит и капиллярит) как реакция тканей на септическую инфекцию. Почти во всех случаях можно обнаружить небольшие кровоизлияния, в кожу и изолированные петехии. Нередко петехии имеют белый центр и не возвышаются над уровнем кожи, как это бывает при остром септическом эндокардите. Петехии иногда появляются на коже ног: они могут исчезать и снова появляться. Изредка бывают весьма распространенные кожные кровоизлияния; в некоторых случаях при этом наблюдаются тромбопения, удлинение времени кровотечения. Часты кровоизлияния в конъюнктиву (признак Лукина), чаще нижнего века; могут быть кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта, особенно мягкого и твердого неба. Диагностическое значение имеет появление на коже пальцев, ладоней или подошв болезненных цианотично-красных узелков величиной с булавочную головку и более — узелков Ослера; через 2—4 дня узелок рассасывается. Могут появиться кровоизлияния под ногтями в виде геморрагических полосок. Точечные кровоизлияния в кожу можно воспроизвести при повышении венозного и капиллярного давления (путем наложения манжетки или жгута) — признак Кончаловского — Румпеля — Лееде, Хрупкость капилляров обнаруживается также при легкой травме кожи (признак «щипка»), В большинстве случаев пальцы имеют вид барабанных палочек. Выраженные боли в суставах бывают очень редко; обычно они нерезкие и неопределенные.

Альбуминурия и гематурия обнаруживаются почти во всех случаях при повторных исследованиях мочи. Кровянистая моча бывает при более или менее значительной эмболии в сосуды почки; чаще встречаются микрогематурия и наряду с ней цилиндрурия. Вместе с развитием очагового нефрита и особенно подострого диффузного гломерулонефрита прогрессирует недостаточность почек, снижается удельный вес мочи, возможна изостенурия, нарастает азотемия; в части случаев наступает уремия, приводящая больных к смерти.

Почти всегда удается обнаружить увеличенную плотную селезенку, иногда она достигает значительной величины. Боли в области левого подреберья и шум трения брюшины бывают при инфаркте селезенки и перисплените.

Очень часто увеличивается печень. Могут наблюдаться симптомы, вызванные эмболией и инфарктом легких, а также застоем в малом круге кровообращения, очаговой пневмонией; плевральный выпот бывает редко.

Эмболии крупных сосудов мозга вызывают параличи, потерю сознания, наступает внезапная смерть. Иногда в результате множественных бактериальных эмболии и артериита развивается картина диффузного менингоэнцефалита (затемнение сознания, сонливость, головокружения, диплопия, мышечные подергивания).

Гипохромная анемия — постоянный признак эндокардита. Иногда количество эритроцитов падает ниже 3 млн.; в случае успешного лечения антибиотиками количество эритроцитов и гемоглобина нарастает. Количество лейкоцитов в норме или слегка повышено; после эмболий и образования инфарктов наступает лейкоцитоз (около 15 000— 25 000 лейкоцитов) со сдвигом нейтрофилов влево. Нередко наблюдается выраженный моноцитоз и появление в крови макрофагов или гистиоцитов (от 10 до 80 мк в диаметре). Появление этих больших клеток или увеличение их числа после разминания мочки уха перед взятием крови (признак Битторфа — Тушинского) диагностически ценно. РОЭ всегда ускорена. Очень часто положительны формоловая и тимоловая реакции. Гамма-глобулиновая фракция белка сыворотки крови повышена. Реакция Вассермана может быть положительной. В 80% случаев из крови высевается возбудитель болезни (из которых почти в 90% случаев зеленящий стрептококк).

Диагноз эндокардита опирается на следующие важнейшие симптомы: лихорадка, положительный посев крови, порок сердца (чаще аортальный), признаки эмболий.

Всякая лихорадка неясного происхождения или длительная при пороке сердца заставляет подозревать эндокардит и тщательно изучать больного, обращая внимание на изменения кожи, селезенки, почек и других органов.

Большое значение для диагностики имеют результаты посевов крови. Кровь лучше брать в момент познабливания больного. У больных с пороками сердца следует дифференцировать подострый эндокардит от рецидива ревматизма или сопровождающихся температурой осложнений (очаговая пневмония и т. п.). Особые трудности возникают при отсутствии сердечных шумов.

В сомнительных случаях необходимо лечение антибиотиками, которое не может повредить больному другим заболеванием.

Прогноз подострого эндокардита до введения в практику лечения антибиотиками был очень плохой; описаны были только единичные случаи выздоровления. Излечение эндокардита наступает в 55% случаев — по данным Кристи (R. Christie), в 71,3% — по Вагнеру (В. Wagner) и даже в 90% по Шаубу (F. Schaub). Однако почти у 1/3 излеченных от эндокардита развивается недостаточность сердца, от которой больные могут погибнуть. Рецидив болезни может наступить в течение первых четырех недель после прекращения лечения. Несмотря на значительные успехи антибиотикотерапии септического эндокардита, летальность все же превышает 20%. Непосредственной причиной смерти чаще всего бывает недостаточность сердца и кровообращения, затем эмболии, разрыв микотической аневризмы мозга, недостаточность почек и уремия, блокада сердца.

Подострый эндокардит, вызванный зеленящим стрептококком или негемолитическим стрептококком, излечивается почти в 90% случаев, а энтерококком или стафилококком — не более чем в 50% случаев. Прогноз эндокардита в пожилом возрасте всегда тяжелее. Исход болезни тем лучше, чем раньше начато лечение.

Лечение. Рациональное лечение септического эндокардита возможно после выяснения (при посевах крови) возбудителя болезни и его чувствительности к антибиотикам (Н. С. Молчанов и др.). В случаях заболеваний, вызванных зеленящим или негемолитическим стрептококком, проводят лечение большими дозами пенициллина в комбинации со стрептомицином: первый курс в течение не менее 6 недель и затем повторные курсы (малые дозы пенициллина способствуют появлению резистентных к пенициллину штаммов). Можно ориентироваться на следующую схему — 4 млн. ЕЙ пенициллина и 2 г стрептомицина pro die в течение двух недель и последующие 2 недели по 3 млн. ЕД пенициллина и 1 г стрептомицина в сутки. В течение первой недели температура становится нормальной; на пятой неделе проводят посев крови и даже при отрицательном результате применяют те же антибиотики еще в течение одной-двух недель. В резистентных случаях увеличивают дозу пенициллина до 10 млн. ЕД и более в сутки. В случаях энтерококковой и стафилококковой инфекции применяют, кроме пенициллина, антибиотики более широкого спектра: тетрациклин (около 4 г) и эритромицин (около 3 г) в сутки внутрь или сигмамицин (тетрациклин + олеандомицин) внутривенно (капельное вливание раствора или инъекции каждые 4 часа; всего 4 г в сутки). В случаях эндокардита невыясненной этиологии — комбинированные антибиотики в больших дозах (террамицин, тетрациклин, эритромицин, олеандомицин). До применения антибиотиков следует проверить возможность аллергической реакции к ним; чаще всего встречается аллергия к пенициллину.

Полноценное питание (обильное количество белка и витаминов), препараты железа обязательны для всех больных; в дальнейшем лечение в санатории и тщательное диспансерное наблюдение. Нередко необходим повторный курс антибиотикотерапии. Хирургическое вмешательство показано при инфекции артериовенозной аневризмы (ее резекция), а также инфекции открытого артериального протока (лигатура и перерезка его).

Профилактика. Больные с приобретенными и врожденными пороками сердца нуждаются в диспансерном наблюдении. Лечение очаговой инфекции (инфицированные зубы, миндалины, придаточные полости и т. п.) необходимо для предупреждения эндокардита, как и устранение всего, что может снизить сопротивляемость организма. При всякого рода оперативных вмешательствах, как и при интеркуррентных заболеваниях (например, тонзиллите), показано тщательное лечение антибиотиками. При тонзиллэктомии, экстракции зубов, искусственном аборте и других вмешательствах необходимо за день до операции и непосредственно после нее в течение не менее двух суток вводить пенициллин и стрептомицин (например, около 1,5 млн. ЕД пенициллина и 0,754 стрептомицина pro die) для ликвидации возникающей бактериемии.

Профилактика инфекционного эндокардита

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» N1-2 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В.В. Федоров

Мы продолжаем обсуждение проблемы инфекционного эндокардита (см. «Мир Медицины» NN 9-10, 1998; 5-6, 1999; 9-10, 1999). О современных подходах к профилактике этого заболевания рассказывает ведущий научный сотрудник, руководитель отделения некоронарогенной патологии сердца СПб НИИ кардиологии МЗ РФ, доцент кафедры факультетской терапии, руководитель курса повышения квалификации врачей по кардиологии и функциональной диагностике факультета постдипломного обучения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Виктор Васильевич Федоров.


Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинической симптоматики, разнообразием поражений многих органов и систем, трудностями выбора рациональной лечебной тактики и чрезвычайно серьезным прогнозом. Частота возникновения новых случаев ИЭ не имеет отчетливой тенденции к снижению, несмотря на уменьшение (в некоторых регионах мира) числа больных с ревматическими поражениями сердца и разработку мер профилактики ИЭ.

Delahaye F. и соавторы (1), проанализировавшие 116 госпитальных случаев ИЭ, пришли к неутешительным выводам: профилактика ИЭ не проводилась вообще у половины (47.0%) из числа нуждавшихся в ней пациентов, а осуществлялась правильно лишь у 15.7% больных. Наши наблюдения за 525 больными ИЭ, получавшими медицинскую помощь в стационарах Санкт-Петербурга, мало отличаются от представленных данных: антибактериальная профилактика осуществлялась у трети нуждавшихся в ней больных (33.7%) и только у каждого десятого пациента (9.9%) проводилась препаратами, имевшими адекватный антимикробный спектр, дозу и режим применения.

Современные представления о гетерогенности популяции больных ИЭ диктуют необходимость рассмотрения вопросов его профилактики в трех основных аспектах:

  • профилактика ИЭ нативного клапана;
  • профилактика ИЭ протезированного клапана;
  • профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Профилактика ИЭ нативного клапана

Наибольшее значение для врачей общей практики и кардиологов имеют вопросы профилактики ИЭ нативного клапана. В связи с этим в статье они обсуждаются более подробно. Риск ИЭ нативного клапана определяется:

  • массивностью и длительностью бактериемии, возникающей после лечебно-диагностических манипуляций и процедур;
  • состоянием эндотелия (клапанного и пристеночного), определяющим возможность фиксации и колонизации микробных тел;
  • иммунологическим статусом макроорганизма

Наибольшую опасность для больного представляют манипуляции, сопровождающиеся массивной и длительной бактериемией. По современным представлениям, профилактика ИЭ нативного клапана осуществляется в режиме «эрадикации» (полного уничтожения попавших в кровоток микробных тел), имеющим сравнительно высокий риск ятрогенных осложнений и вследствие этого представляющим потенциальную опасность для больного.

По мнению экспертов Американской Ассоциации кардиологов, профилактика ИЭ рекомендована после:

  • стоматологических вмешательств, осложненных кровотечением;
  • тонзилэктомии, аденоидэктомии;
  • хирургического удаления участка слизистой оболочки желудочно-кишечного или респираторного тракта;
  • склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода и его дилатации;
  • дилатации мочеточника;
  • хирургического лечения патологии мочевыводящих путей (включая простатэктомию);
  • длительной катетеризации мочевого пузыря, осложненной инфекцией;
  • вагинальной гистерэктомии;
  • инфицированных родов;
  • рассечения и дренирования инфицированных тканей (2)

Профилактика ИЭ обычно не проводится у больных с малым и умеренным риском ИЭ после процедур и манипуляций, осложненных малой и кратковременной бактериемией:

  • не осложненных кровотечением стоматологических манипуляций;
  • инъекции локальных анестетиков;
  • введения тимпаностомической трубки;
  • введения эндотрахеальной трубки;
  • бронхоскопии мягким эндоскопом (с биопсией слизистой или без нее);
  • пункции мочевого пузыря

Профилактика ИЭ обычно не рекомендуется больным с любой степенью риска ИЭ после:

  • неинфицированной катетеризации уретры;
  • работы кюреткой во влагалище;
  • неосложненных родов и абортов, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении;
  • удаления внутриматочных спиралей;
  • стерилизационных процедур;
  • лапароскопии;
  • удаления молочных зубов

Вероятность возникновения ИЭ определяется эффективностью эндотелиального клиренса микробов.

Наиболее высок риск ИЭ у пациентов, имеющих:

  • эпизоды ИЭ в анамнезе;
  • имплантированный клапанный протез;
  • врожденные пороки сердца «синего» типа;
  • открытый артериальный проток;
  • пороки митрального и аортального клапанов с регургитацией;
  • дефект межжелудочковой перегородки;
  • коарктацию аорты;
  • ятрогенный аорто-пульмональный шунт
  • и страдающих пороками сердца с оставшимися после хирургической коррекции резидуальными нарушениями

Умеренным риском возникновения новых случаев ИЭ характеризуются пациенты, страдающие:

  • пролапсом митрального клапана с регургитацней;
  • «чистым» митральным стенозом;
  • трикуспидальным пороком сердца;
  • пульмональным стенозом;
  • асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки;
  • дегенеративными болезнями клапанов в молодом возрасте
  • и имеющие бикуспидальный аортальный клапан или комбинированный аортальный порок с минимальными гемодинамическими нарушениями;
  • минимальные резидуальные нарушения в первые 6 месяцев после коррекции порока сердца (3)

Низкий риск ИЭ отмечается у больных:

  • с пролапсом митрального клапана без регургитации;
  • с пролапсом митрального клапана с регургитацией, определяемой только инструментальными методами;
  • имеющих высокие изолированные дефекты межпредсердной перегородки;
  • с коронарной болезнью сердца;
  • с ревматическими поражениями сердца без клапанной дисфункции;
  • перенесших аорто-коронарное шунтирование;
  • имевших хирургическую коррекцию пороков сердца с минимальными резидуальными поражениями (спустя 6 месяцев после операции)

Показания к профилактике ИЭ сформулированы в таблице 1.

Наиболее распространенные режимы профилактики ИЭ нативного клапана представлены в таблице 2. Даже адекватно проведенная профилактика ИЭ не обеспечивает 100% снижение риска возникновения новых случаев заболевания.

Таблица 1. Показания к профилактике инфекционного эндокардита

Характеристика ятрогенной бактеримии Риск инфекционного эндокардита
высокий умеренный минммальный
Массивная, длительная + + +
Массивная, кратковременная + +
Малая, длительная + +/-
Малая, кратковременная +

«+» — профилактика показана;
«-» — профилактика не показана;
«+/-» — профилактика осуществляется у лиц с дополнительными факторами риска (наркоманов, злоупотребляющих внутривенными инъекциями).

Таблица 2. Режимы профилактики инфекционного эндокардита (2)

Режим Препарат Разовая доза Пути введения Способ применения
Стандартный амоксициллин 3.0 г
1.5 г
Per os за 1 час до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии эритромицин стеарат 1.0 г
0.5 г
Per os за 2 часa до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При невозможности пероральной терапии ампициллин 2.0 г
1.0 г
в/м (в/в) за 30 минут до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При аллергии к пенициллину, амокссициллину, ампициллину и при невозможности приема пероральных препаратов клиндамицин 300.0 мг
150.0 мг
в/в за 1 час до процедуры
после приема первой дозы
При плановых операциях на мочеполовом и желудочно-кишечном трактах ампициллин +
гентамицин
амоксициллин
2.0 г
85 мг
1.5 г
в/в
Per os
за 30 минут до процедуры
спустя 6 часов после назначения первой дозы
При наличии аллергии к ампициллину, амоксициллину ванкомицин +
гентамицин
1.0 г
80 мг
в/в за 1 час до процедуры
и через 8 часов после первой дозы

Профилактика ИЭ протезированного клапана

Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК) — одна из самых грозных разновидностей гнойно-септических осложнений в кардиохирургии. Ранний ИЭПК возникает в первые 30 суток после операции с частотой 0.3-1.02 / 100 пациенто-лет; поздний — у 0.12-0.4% больных в год.

Инфекционный эндокардит у детей

Профилактика ИЭПК начинается почти сразу после операции и осуществляется у лиц с высоким риском в течение 4 недель, умеренным — 2 недель, минимальным — 5 суток после операции. Крайне высоким риском ИЭПК характеризуются больные:

  • с клинико-бактериологической симптоматикой интраоперационной бактериемии — гектической лихорадкой в первые сутки после операции, сопровождающейся ознобами и проливными потами, имеющие положительную гемокультуру;
  • оперированные по поводу активного ревматического вальвулита или инфекционного эндокардита;
  • с длительностью искусственного кровообращения свыше 130 минут;
  • с концентрацией С-реактивного белка в крови (СRВ) свыше 190 мг %

Умеренный риск ИЭПК у больных:

  • после имплантации двух клапанов;
  • при концентрации CRB 120-190 мг %

Минимальным риском ИЭПК характеризуются пациенты:

  • после имплантации одного клапана;
  • не имеющие признаков интраоперационной бактериемии;
  • с концентрацией CRB менее 120 мг %

Оптимальными препаратами для профилактики ИЭПК являются цефалоспорины IV поколения (максипим 2.0 г в сутки — 7 дней).

Профилактика рецидива ИЭ после его успешного хирургического лечения

Рецидив ИЭ — возникновение нового случая заболевания после успешного хирургического лечения — возможен у больных:

  • с длительностью заболевания более 6 месяцев;
  • при остром или подостром течении ИЭ;
  • с клинико-бактериологическими признаками интраоперационной бактериемии;
  • с концентрацией CRB более 90 мг %;
  • с наличием микробных колоний на клапане

Профилактика рецидива ИЭ осуществляется в течение 4 недель после операции цефалоспоринами III и IV поколений в сочетании с аминогликозидами в стандартных лечебных дозах в течение 7 суток.

Важнейшими факторами риска гнойно-септических осложнений у больных после протезирования клапанов сердца является интраоперационная бактериемия. Ее распознавание относится к числу важнейших аспектов дифференциальной диагностики лихорадочных состояний после протезирования клапанов сердца. Этой проблеме будет посвящен клинический семинар в одном из следующих номеров журнала.

Ссылки:

(1) Delahaye F., Rial М.О., de Gevigney G., Ecxord R. et al. A Critical Appraisol of the Quality of the Management of Infection Endocorditis // Journal of the American College of Cardiology. — 1999. — Vol. 33. — N3. — P. 788-793.
(2) Dajoni A.S., Bisno A.L, Chung K.S. et al. Prevention of Bacterial Endocarditis. Recommendations of the American Heart Assotiation // JAMA. — 1990. — Vol. 264. — P. 2919.
(3) Durak D.T. Prevention of Infective Endocarditis // New Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 332.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

Бактериальный эндокардит: как лечить?

Заболевания сердца входят в число максимально серьезных патологий, лечение которых должно осуществляться исключительно профессиональными специалистами. Среди наиболее распространенных болезней такого типа следует выделить бактериальный эндокардит – воспалительный процесс, который локализируется во внутренней сердечной оболочке (эндокарде). Причиной его возникновения является попадание в мембрану бактерий, начинающих там активно размножаться.

Причины возникновения

Наиболее часто рассматриваемая патология становится последствием серьезного заболевания организма. Попадание бактерий в сердечный орган наиболее часто осуществляется через рот. При этом в зоне риска находятся люди, у которых есть такие проблемы, как:

  • сердечный порок;
  • клапан, вживленный искусственным путем;
  • рубцевание сердечных клапанов, как следствие — протекание целого ряда серьезных заболеваний;
  • кардиомиопатия.

Помимо этого, причинами данного явления также могут быть любые болезни, которые связаны с возникновением инфекции бактериального характера. К ним относится кожная инфекции, отит, ангина, гайморит.

У любого заболевания есть свои возбудители и бактериальный эндокардит, лечение которого должно быть доверено опытному кардиологу. Отметим, что стрептококки, стафилококки и энтерококки представляют собой наиболее опасные факторы развития заболевания.

Интересно! В подавляющем количестве случаев (примерно в 80 процентах) заболевание развивается вследствие проникновения в организм зеленящего стрептококка, реже провокатором выступает энтерококк или золотистый стафилококк.

Бактериальный эндокардит

Из других возбудителей можно отметить некоторых виды патогенных грибов, синегнойную и кишечную палочки, а также протей. Ученые отмечают, что с началом активного использования нового поколения антибиотиков спектр бактерий, вызывающих эндокардит, несколько изменился. Например, стало принципиально больше людей, у которых недуг вызвал пенициллиназопродуцирующий стафилококк или грамотрицательные прокариоты.

Не редки случаи, когда пациент получал заражение в результате таких хирургических процедур, как тонзилэктомия или экстракция зуба. Определение точной причины болезни относится к одной из первоочередных задач, которые стоят перед кардиологом.

Дело в том, что именно от вида возбудителя зависит набор лекарственных препаратов, который должен быть назначен пациенту. Для выяснения провокатора недуга больному в обязательном порядке назначают ряд анализов и исследований.

Разновидности

На современном этапе изучения рассматриваемого заболевания ученые вывели несколько классификаций этой патологии. Наиболее часто используемой является выделение видов в зависимости от того, насколько тяжело бактериальный эндокардит, симптомы которого будут рассмотрены ниже, протекает у больного. В соответствии с этой классификацией, выделяют такие группы:

  1. Острая форма, продолжительность которой исчисляется несколькими неделями.
  2. Подострый тип может беспокоить больного на протяжении трех месяцев.
  3. Хроническое состояние, которое крайне сложно устранить при помощи медицинских мероприятий. Может продолжаться годами.

Помимо этого, следует упомянуть классификацию, которая базируется на наличии фонового заболевания. К ней относится две основные формы:

К первому виду относится возникновение патологии на клапанах интактного типа. А вот вторичная форма развивается в связи с наличием сердечного порока ревматического типа. Это заболевание локализируется на поврежденных клапанах, которые не в состоянии защитить орган от бактериальной атаки. Как показывают современные статистические данные, наибольшее количество заболеваний рассматриваемого типа относится именно к вторичной группе.

Грамотная диагностика

Большое значение в лечебном процессе такого заболевания, как бактериальный эндокардит имеет диагностика. Одним из главных источников правильного диагноза является профессиональное изучение симптоматики. Но и каждому пациенту следует знать об основных проявлениях данной патологии для того, чтобы своевременно обратиться за помощью к опытному врачу-кардиологу.

Внимание! Из-за того, что на первых этапах болезнь чаще всего вызывает утомляемость и повышение температуры, её часто путают с гриппом и не обращаются в больницу. Однако без квалифицированной медицинской помощи пациент рискует столкнуться с резким ухудшением самочувствия, что объясняется увеличением популяции бактерий.

Проявления бактериального эндокардита

Отметим, что к основным проявлениям относится:

  • лихорадка;
  • озноб;
  • нарушенный, беспокойный сон;
  • головокружение;
  • расстройства в работе желудка;
  • резкое снижение веса;
  • необоснованная усталость;
  • пониженное внимание;
  • боли в суставах и мышцах;
  • отсутствие работоспособности, вялость;
  • одышка и общие нарушения дыхания;
  • сыпь на коже и слизистых оболочках;
  • тошнота;
  • повышение температуры (особенно свойственно подострой форме);
  • сухой кашель.

Важно! Индивидуальные особенности организма могут привести к тому, что симптоматика заболевания будет иметь существенные отклонения от нормы. В частности, у детей основным фактором проявления является заметная бледность кожных покровов, которая отличается серым, землистым или желтоватым оттенком.

Для того, чтобы грамотно диагностировать заболевание, необходимо также учитывать, что на разных этапах его развития симптоматика обладает отличной интенсивностью. Помимо этого, факторами, воздействующими на проявление симптомов, может быть общее состояние больного, его иммунитет и наличие каких-либо сложных заболеваний – пережитых недавно или вялотекущих в данный момент. Также имеет значение количество в крови пациента бактерий. К слову, этот фактор должен быть максимально внимательно изучен лечащим специалистом.

Важным фактором является также и вид возбудителя, от которого зависит интенсивность развития болезни, ее симптоматика и общее состояние больного. В целом, проявление такой патологии, как бактериальный эндокардит, причины которого были описаны выше, можно разделить на две основные формы:

  1. Острая.
  2. Постепенная.

При этом вторая форма может оставаться незамеченной больным человеком достаточно длительный период.

Бактериальный эндокардит: симптомы и лечение

Это объясняется тем, что общая симптоматика имеет много схожего с обычным недомоганием, с которым может столкнуться любой человек после тяжелой работы, стресса и даже простуды. Специалисты отмечают, что в этом кроется основная опасность рассматриваемой патологии – ее бывает сложно выявить своевременно. А своевременность, как известно, представляет собой один из главных факторов результативного и эффективного лечения.

Если вам диагностировали подострый бактериальный эндокардит, не стоит паниковать. Грамотное лечение способно заметно улучшить состояние пациента. Но при этом и сам больной должен ответственно относиться к своему здоровью: прислушиваться к сигналам организма и при первых же «неполадках» записываться на прием к кардиологу. После прохождения диагностики вам должен быть предложен достаточно продолжительный реабилитационный курс. Он может корректироваться в зависимости от реакции организма.

Медикаментозное лечение бактериального эндокардита

Отдельно хотелось бы упомянуть о том, что ни в коем случае нельзя пытаться лечиться самостоятельно. Во-первых, обычный человек не способен поставить верный диагноз, тем более без проведения специальных диагностических мероприятий. Только дипломированный доктор может оценить общую клиническую картину и жалобы пациента и по данным исследований подтвердить наличие бактериального эндокардита.

Использование медикаментов или непроверенных методик способно только ухудшить состояние больного, а иногда – даже ускорить распространение инфекции в сердце. Препараты, которые прописывают в рамках терапии этого недуга, имеют очень специфическое действие, причем некоторые из них нельзя использовать одновременно. Неспециалисту разобраться в том, что, когда и в каком количестве принимать, очень сложно. Впрочем, в этом и нет необходимости, ведь всегда можно обратиться к медикам и получить квалифицированную и оперативную помощь.

Кардиологи в индивидуальном порядке разрабатывают программу восстановления для каждого пациента, учитывая характер и скорость течения болезни, возраст и имеющиеся сопутствующие патологии. Полученные врачебные назначения необходимо выполнять в точности, так как отклонение может спровоцировать повторное заражение и оттянуть процесс выздоровления.

Насколько опасен недуг?

Как и любое заболевание сердца, бактериальный эндокардит требует максимально быстрой диагностики и лечения, однако не все люди в полной мере понимают степень опасности патологии. Если не предпринять мер, то у пациента могут начаться серьезные проблемы со здоровьем, обусловленные распространением инфекции по всему организму. При попадании внутрь миокарда, вредоносные микроорганизмы формируют коросты, частицы которых по мере прогрессии недуга проникают в другие органы и системы.

В результате могут возникать такие осложнения:

  • гепатит;
  • всевозможные сосудистые болезни, включая тромбоэмболию, тромбофлебит, аневризмы, васкулит и тромбоз вен;
  • инфаркт почки или селезенки;
  • отечность легких и пневмония;
  • гипертензия и абсцесс органов дыхания;
  • острая и хроническая почечная недостаточность;
  • дилатация полостей сердца;
  • инфаркт миокарда, перикардит и учащенный пульс;
  • дисфункция кровообращения головного мозга;
  • менингит;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • спленомегалия и т.д.

Учитывая степень серьезности последствий невылеченного бактериального эндокардита, необходимость безотлагательного обращения в больницу становится очевидной. Тем более, что инновационное оборудование позволяет определить болезнь на самой ранней стадии, а прогрессивные методики лечения способны полностью вылечить больного с таким, на первый взгляд, страшным диагнозом.

Возможная профилактика

Учитывая причины и факторы риска развития недуга, тактика предотвращения поражения сердца сводится к следующим правилам:

  • ведение здорового образа жизни – включает в себя отказ от алкоголя, курения, жирной пищи и других вещей, способных негативно сказаться на состоянии сердечно-сосудистой системы;
  • поддержка иммунитета – у человека с сильными природными защитными механизмами гораздо меньше риска заболеть;
  • дозированные физические нагрузки и уменьшение стрессов в жизни;
  • регулярное обследование у кардиолога (особенно если есть какие-то болезни сердца, например, ПМК или тахикардия);
  • минимизация риска контакта с возможными возбудителями.

Существует ряд профилактических мер, которые помогут избежать возникновения бактериального эндокардита. Необходимо избегать серьёзных психологических и физических нагрузок. Следить за состоянием своего иммунитета – это задача № 1. Только хорошо укреплённый иммунитет способен эффективно бороться с инфекциями.

Facebook

Вконтакте

Одноклассники

Google+

Эндокардит – это заболевание, характеризующееся воспалением эндокарда – внутренней оболочки сердца.

Патологические изменения эндокарда происходят на фоне общих заболеваний, поэтому в клиническом отношении эндокардит считается заболеванием всего организма (к примеру, как ревматизм или сепсис). При этом поражение внутренней оболочки сердца обычно доминирует или оказывает серьезную угрозу жизни больного.

Виды и причины эндокардита

Все эндокардиты условно делят на три группы:

  • Септический эндокардит (инфекционный). Бывает острым и подострым;
  • Ревматический эндокардит. Может быть первичным, латентным, возвратным, рубцовым;
  • Эндокардит различной этиологии: туберкулезный, сифилитический, травматический (послеоперационный), клапанный, париетальный тромбоэндокардит и др.

Причиной инфекционного эндокардита может стать бактериемия (наличие бактерий в крови), сопровождающая различные тяжелые заболевания. Бактерии, оседая и размножаясь на эндокарде, провоцируют образование вторичного септического очага.

При этом стоит отметить, что на абсолютно здоровом эндокарде бактерии, как правило, не задерживаются, поэтому наличие инфекционного заболевания не всегда означает группу риска развития септического эндокардита.

В то же время данное заболевание нередко возникает у людей без инфекционных болезней. Это дает специалистам основание утверждать, что причина развития любого эндокардита заключается не столько в наличии инфекции, сколько в реакции эндокарда на бактерии.

Возбудителями инфекционного эндокардита чаще всего являются микробы, которые обитают в полости рта, верхних дыхательных путях и пищеварительном тракте. Опасность представляют и инфицированные придаточные полости, миндалины или зубы.

Инфекционный эндокардит может быть осложнением урологической операции, аборта, беременности и родов, если в этих случаях в области малого таза были воспалительные процессы. Может он развиться и после операции на сердце.

Острый септический эндокардит часто возникает вследствие сепсиса после менингита, отита, пневмонии, раневой инфекции, родов и других болезней, вызванных болезнетворными штаммами стрепто-стафилококков.

Ревматический эндокардит развивается на фоне ревматизма сердца. При этом определить условия проникновении инфекции можно не всегда. Первичный очаг установить обычно не удается, а суставные изменения обнаруживаются уже после диагностики эндокардита или отсутствуют вовсе. Именно эта форма эндокардита чаще всего является причиной ревматического порока сердца.

Травматический эндокардит возникает после ранения, разрыва клапана или как осложнение хирургической операции на сердце.

Этиология всех остальных видов эндокардита напрямую зависит от особенностей течения основного заболевания, а также конституционных и иммунобиологических особенностей больного человека.

Симптомы эндокардита

Симптомы эндокардита, возникшего на фоне инфекционного заболевания, проявляются в течение двух недель после заражения. Симптоматика очень схожа с гриппом: больной жалуется на общую слабость, потерю аппетита, головную боль, лихорадку, озноб, повышение температуры тела.

Постепенно клинические признаки заболевания усугубляются. У человека отмечается аритмичный и частый пульс, кожные покровы бледнеют, часто на коже образуются мелкие кровоизлияния. Сердце увеличивается в размерах. При выслушивании отмечается появление шумов, изменение тонов сердца.

В конце болезни, как правило, наступает недостаточность кровообращения. Увеличиваются печень и селезенка. Нарастает лейкоцитоз, быстрыми темпами развивается анемия.

У многих пациентов отмечается склонность к эмболии (закупорке кровеносных сосудов) капилляров кожи, почек, селезенки, мозга, центральной артерии сетчатки. При значительных эмболиях сосудов почек в моче появляется кровь. Эмболии крупных сосудов могут стать причиной потери сознания, паралича и даже внезапной смерти.

Специалисты выделяют две клинические формы эндокардита: для псевдотифозной характерно постепенное развитие болезни, септикопиемическая проявляется внезапно, а ее симптоматика выражена ярче и острее.

Постепенно нарастают признаки, свидетельствующие о поражении сердца. Общее состояние пациента продолжает ухудшаться. Появляются новые симптомы со стороны других органов, что обусловлено интоксикацией организма и закупорками сосудов.

Длиться септический эндокардит может от нескольких дней до двух месяцев.

Факторы риска, признаки и варианты терапии эндокардита у детей

Затем при отсутствии лечения и по причине интоксикации, истощения или осложнений наступает смерть больного.

Основные симптомы эндокардита, причиной которого является ревматизм: повышение температуры тела, легкое недомогание, учащенное сердцебиение даже при самой маленькой нагрузке, одышка, учащение пульса.

Диагностика заболевания

При подозрении на эндокардит пациентам проводят тщательную аускультацию сердца, назначают ЭКГ, общий анализ крови (с его помощью определяют типичные признаки воспаления). С целью выявления конкретного возбудителя делают посев венозной крови.

Главное исследование, помогающее подтвердить эндокардит – эхокардиография. С его помощью можно достоверно установить наличие микробных вегетаций, нарушения насосной функции сердца и степень поражения клапанов.

Более затруднена диагностика ревматического эндокардита, так как клинические признаки этого вида заболевания выражены не ярко. При постановке диагноза учитывают следующие симптомы:

  • Увеличение сердца;
  • Постоянная тахикардия;
  • Появление глухости первого тона;
  • Нарушение кровообращения в коронарных сосудах;
  • Удлинение атриовентрикулярной проводимости;
  • Развитие систолических шумов над областью сердца;
  • Появление перикардита и (или) признаков правожелудочковой недостаточности.

Лечение эндокардита

Прежде всего пациентам с диагнозом «эндокардит» назначают терапию основного заболевания, которое привело к поражению сердца, например, ревматизма, сепсиса, системной красной волчанки и т.п.

После установления возбудителей болезни и их чувствительности к антибактериальным препаратам назначают лечение эндокардита, подразумевающее проведение антибиотикотерапии в больших дозах (чаще всего пенициллин в комбинации со стрептомицином).

Также пациентам назначают иммуномодуляторы и глюкокортикостероидные гормоны.

Положительный эффект дает облучение крови ультрафиолетом, проведение плазмафереза, гемосорбции.

Для терапии подострого септического эндокардита в больших дозах назначают натриевую соль бензилпенициллина, оксациллин или метициллин.

Если антибиотикотерапия не дает результатов, тогда единственный вариант лечения эндокардита – операция по удалению и замене пораженного клапана.

Абсолютно всем пациентам показано полноценное питание, которое богато витаминами, минералами и белком. Дополнительно назначают препараты железа.

По статистике от эндокардита излечивается от 55 до 90% всех больных.

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *