Глава 21 АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ПСИХОЗЫ). Психиатрия. Руководство для врачей

.

 

содержание   ..  60  61  62  63  64  65  66  67  68  69  70  ..

 

Хронические (аффективные) расстройства настроения (F34)

Данные расстройства носят хронический и обычно неустойчивый характер. Отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы определить их как гипоманию или легкую депрессию. Длятся годами, а иногда и на протяжении всей жизни больного. Благодаря этому напоминают особые расстройства личности типа конституциональных циклоидов или конституционально депрессивных. Жизненные события и стрессы могут углублять данные состояния.
Этиология и патогенез
Этиология хронических расстройств настроения является как конституционально-генетической, так и обусловлена особым аффективным фоном в семье, например, ее ориентацией на гедонизм и оптимизм или пессимистическое восприятие жизни. При столкновении с жизненными событиями, которых никому из нас не удается миновать, личность реагирует типичным аффективным состоянием, которое первоначально кажется вполне адекватным и психологически понятным.

Аффективные расстройства депрессивного, биполярного и маниакального спектра

Это аффективное состояние хотя и вызывает реакцию окружающих, но кажется им адаптивным.

Циклотимия (F34.0).

Часто с детства или подросткового периода отмечаются колебания настроения сезонного типа. Однако этот диагноз считается адекватным лишь в постпубертате, когда нестабильное настроение с периодами субдепрессий и гипоманий длится не менее двух лет. Сама клиника эндогенно воспринимается лишь как период вдохновения, необдуманных поступков или хандра. Умеренные и тяжелые депрессивные и маниакальные эпизоды отсутствуют, но иногда описываются в анамнезе.
Период депрессивного настроения вырастает постепенно и воспринимается как снижение энергии или активности, исчезновение привычного вдохновения и творческого потенциала. Это в свою очередь приводит к снижению уверенности в себе и чувству неполноценности, а также социальной отгороженности, отгороженность проявляется также в сниженной разговорчивости. Появляется бессонница, пессимизм является устойчивым свойством характера. Прошлое и будущее оценивается негативно или амбивалентно. Пациенты иногда жалуются на повышенную сонливость и нарушение внимания, что мешает им воспринимать новую информацию.
Важным симптомом является ангедония по отношению к ранее приятным видам разрядки инстинкта (еда, секс, путешествия) или приятным видам деятельности. Снижение активности деятельности особенно заметно, если оно последовало после повышенного настроения. Тем не менее суицидальных мыслей нет. Эпизод может восприниматься как период безделья, экзистенциальной пустоты, а при большой длительности оценивается как характерологическая черта.
Противоположное состояние может стимулироваться эндогенно и внешними событиями и быть также привязанным к сезону. При повышенном настроении повышаются энергия и активность, снижается потребность во сне. Творческое мышление повышается или обостряется, это приводит к повышению самооценки. Пациент старается продемонстрировать ум, остроумие, сарказм, скорость ассоциаций. Если профессия пациента совпадает с самодемонстрацией (актер, лектор, ученый), то его результаты оцениваются как «блестящие», однако при невысоком уме повышенная самооценка воспринимается как неадекватная и смешная.
Повышается интерес к сексу и увеличивается сексуальная активность, повышается интерес к другим видам инстинктивной деятельности (еде, путешествиям, возникает сверхвовлеченность в интересы собственных детей, родственников, повышенный интерес к нарядам и украшениям). Будущее воспринимается оптимистично, прошлые достижения переоцениваются. Психологическим аналогом циклотимии является творческая продуктивность А.С. Пушкина, который, как известно, отличался значительной продуктивностью осенью и снижением активности вдохновения весной. Таковы же периоды творческой продуктивности, охватывающие более продолжительный период, были характерны для П. Пикассо. Циклические ритмы настроения отчетливо зависят от длины светового дня, широты местности, это интуитивно улавливается пациентами в их стремлении к миграции и путешествиям.
Диагностика
1. Более двух лет нестабильного настроения, включающего чередующиеся периоды как субдепрессии, так и гипомании с или без промежуточных периодов нормального настроения.
2. Два года отсутствуют умеренные и тяжелые проявления аффективных эпизодов. Наблюдаемые аффективные эпизоды по своему уровню ниже, чем легкие.
3. В депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов:
— снижение энергии или активности;
— бессонница;
— снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
— трудности в концентрации внимания;
— социальная отгороженность;
— снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности;
— снижение разговорчивости;
— пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.
4. Повышение настроения сопровождается не менее чем тремя из следующих симптомов:
— повышение энергии или активности;
— снижение необходимости во сне;
— повышенная самооценка;
— обостренное или необычное творческое мышление;
— повышенная общительность;
— повышенная разговорчивость или демонстрация ума;
— повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других видов деятельности, доставляющих удовольствие;
— сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.
Возможны отдельные антидисциплинарные действия, обычно в состоянии алкогольного опьянения, которые оцениваются как «избыточное веселье».
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать от легких депрессивных и маниакальных эпизодов, биполярных аффективных расстройств, протекающих с умеренными и легкими аффективными приступами, гипоманикальные состояния также следует отличать от начала болезни Пика.
По отношению к легким депрессивным и маниакальным эпизодам это обычно удается сделать на основании данных анамнеза, поскольку нестабильное настроение при циклотимии должно определяться сроком до двух лет, для циклотимиков также не характерны суицидальные мысли, а периоды повышенного настроения у них социально более гармоничны.

Циклотимические эпизоды не достигают психотического уровня, это их отличает от аффективных биполярных расстройств, кроме того, циклотимики имеют уникальную анамнестическую историю, эпизоды нарушений настроения у них отмечаются очень рано в пубертате.
Изменения настроения при болезни Пика отмечаются в позднем возрасте и сочетаются с более грубыми нарушениями социального функционирования.
Терапия
Предотвращение эпизодов нарушенного настроения при циклотимии осуществляется литием, карбамазепином или вальпроатом натрия. Эти же препараты могут применяться при лечении повышенного настроения, хотя в тех случаях, когда оно сопровождается повышенной продуктивностью, это вряд ли целесообразно. При сниженном настроении показаны прозак, лечение депривацией сна и энотерапия. Иногда эффект дают 2—3 сеанса закиси азота, амитал-кофеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина.

Дистимия (F34.1).

Этиология
Типы личностей, у которых возникает дистимия, правильно было бы назвать конституционально-депрессивными. Эти черты у них проявляются в детстве и пубертате как реакция на любую трудность, а в дальнейшем и эндогенно.
Клиника
Они плаксивы, задумчивы и не слишком общительны, пессимистичны. Под влиянием незначительных стрессов в постпубертате, в течение не менее двух лет, у них возникают периоды постоянного или периодического депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель, все настроение личности окрашено субдепрессией. Однако уровень депрессии ниже, чем при легком рекуррентном расстройстве. Удается выявить следующие симптомы субдепрессии:
— снижение энергии или активности;
— нарушение ритма сна и бессонницу;
— снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;
— трудности в концентрации внимания, и отсюда субъективно воспринимаемое снижение памяти;
— частую слезливость и гиперсензитивность;
— снижение интереса или удовольствия от секса, других ранее приятных и инстинктивных форм деятельности;
— чувство безнадежности или отчаяния в связи с осознанием беспомощности;
— неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни;
— пессимистическое отношение к будущему и негативную оценку прошлого;
— социальную отгороженность;
— снижение разговорчивости и вторичную депривацию.
Диагностика
1. Не менее двух лет постоянного или повторяющегося депрессивного настроения. Периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких недель.
2. Критерии не соответствуют легкому депрессивному эпизоду, поскольку отсутствуют суицидальные мысли.
3. В течение периодов депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов: снижение энергии или активности; бессонница; снижение уверенности в себе или чувство неполноценности; трудности в концентрации внимания; частая слезливость; снижение интереса или удовольствия от секса, других приятных видов деятельности; чувство безнадежности или отчаяния; неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни; пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого; социальная отгороженность; снижение потребности в общении.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с легким депрессивным эпизодом, начальной стадией болезни Альцгеймера. При легком депрессивном эпизоде присутствуют суицидальные мысли и идеи. В начальных стадиях болезни Альцгеймера и других органических расстройств депрессии становятся затяжными, органику можно выявить нейропсихологически и с помощью других объективных методов исследования.
Терапия
При сниженном настроении показан прозак, лечение депривацией сна и энотерапия. Иногда эффект дают 2—3 сеанса закиси азота, амитал-кофеиновое растормаживание и внутривенное введение новокаина, а также терапия ноотропами.

Другие хронические (аффективные) расстройства настроения F34.8.

Категория для хронических аффективных расстройств, которые недостаточно выражены или продолжительны, чтобы отвечать критериям циклотимии или дистимии, легкого или умеренного депрессивного эпизода. Включены некоторые типы депрессии, ранее называвшейся «невротической». Эти типы депрессий тесно связаны со стрессом и вместе с дистимией организуют круг эндореактивной дистимии.

Смешанный аффективный эпизод (F38.00).

1. Эпизод характеризуется смешанной клинической картиной или быстрой сменой (в течение нескольких часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов.
2. И маниакальные и депрессивные симптомы должны быть выражены большую часть времени, в течение, по крайней мере, двухнедельного периода.
3. Отсутствие ранее гипоманиакальных, депрессивных или смешанных эпизодов.
Клинический пример: Пациент Е., 32 года, по специальности художник. Заболевание начинается после психической травмы. На открытие персональной выставки является только несколько близких друзей, остальных она совершенно не интересует, переживает «личный кризис». Думает о своем будущем всю ночь, пессимистично оценивает свое прошлое творчество, уничтожая большую часть работ. Полагаem, что результатом этой акции должно быть его самоубийство. Однако утром состояние изменяется, в полусне видит свои будущие работы и начинает лихорадочно работать, создавая несколько вещей в совершенно ином стиле. Оживлен, рассказывает всем о своих планах, весел и беззаботен. К вечеру состояние вновь становится мрачным, уничтожает все, что создал днем, «это все не то». Не понимает истоки прежнего оптимизма. На утро гипоманиакальное состояние возобновляется. В результате смены фаз полностью десинхронизируется сон, спит по часу с перерывами до 3—4 часов бодрствования, забывает есть. Пытается лечиться алкоголем, но в результате в один из дней фазы депрессии и гипомании следуют уже днем, каждая в течение 5—6 часов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Аффективные синдромы — это симптомокомплексы психических нарушений, определяющиеся расстройствами настроения.

Аффективные синдромы разделяются на две основные группы — с преобладанием повышенного (маниакального) и пониженного (депрессивного) настроения. Больные с депрессивными синдромами встречаются во много раз чаще, чем с маниакальными, и на них нужно обращать особое внимание, так как примерно 50% лиц, совершающих попытки самоубийства, страдают депрессиями.

Аффективные синдромы отмечаются при всех психических заболеваниях. В одних случаях они являются единственными проявлениями болезни (циркулярный психоз, шизофрения), в других — начальными ее проявлениями (прогрессивный паралич, сифилис, опухоли мозга, сосудистые психозы). Последним обстоятельством, а также очень большой частотой самоубийств среди больных с депрессивными синдромами определяется тактика поведения медицинских работников. За этими больными должен быть установлен круглосуточный строгий медицинский надзор, и они по возможности должны быть как можно скорее направлены к психиатру. Необходимо помнить, что не только грубое, но просто небрежное обращение с маниакальными больными всегда влечет усиление у них возбуждения. Наоборот, внимание, сочувствие к ним позволяют, пусть на короткое время, добиться их относительного успокоения, что очень важно при транспортировке этих больных.

Аффективные синдромы — синдромы, в клинической картине которых ведущее место занимают нарушения эмоциональной сферы — от колебаний настроения до выраженных его расстройств (аффекты). По характеру аффекты разделяются на стенические, протекающие с преобладанием возбуждения (радость, восторг), и астенические — с преобладанием торможения (страх, тоска, печаль, отчаяние).

Особенности проявлений аффективных расстройств

К аффективным синдромам относятся дисфория, эйфория, депрессия, мания.

Дисфория —  расстройство настроения, характеризующееся напряженным, злобно-тоскливым аффектом с выраженной раздражительностью, доходящей до взрывов гнева с агрессивностью. Наиболее часто дисфории встречаются при эпилепсии; при этом заболевании они начинаются внезапно, без внешнего повода, длятся по нескольку дней и также внезапно заканчиваются. Наблюдаются дисфории и при органических заболеваниях ЦНС, у психопатов возбудимого типа. Иногда дисфории сочетаются с запойным пьянством.

Эйфория —  повышенное настроение с оттенком довольства, беспечности, безмятежности, без ускорения ассоциативных процессов и повышения продуктивности. Преобладают признаки пассивности, бездеятельности. Эйфория встречается в клинике прогрессивного паралича, атеросклероза, травмы мозга.

Патологический аффект —  кратковременное психотическое состояние, возникающее в связи с психической травмой у лиц, не страдающих душевной болезнью, но отличающихся неустойчивостью настроения и астенией. Напряженность аффекта, гнев и ярость при этом состоянии неизмеримо больше тех, которые свойственны физиологическим аффектам.

Динамика патологического аффекта характеризуется тремя фазами: а) астенический аффект обиды, страха, который сопровождается нарушениями мышления (незаконченность отдельных мыслей, их легкая бессвязность) и вегетативными расстройствами (побледнение лица, дрожание рук, сухость во рту, снижение тонуса мускулатуры); б) аффект становится стеничным, преобладают ярость, гнев; сознание резко суживается, в его содержании доминирует психическая травма; расстройства сознания углубляются, сопровождаются возбуждением и агрессией; характер вегетативных изменений становится иным: лицо краснеет, пульс учащается, тонус мышц повышается; в) выход из патологического аффекта, который реализуется прострацией или сном с последующей  полной или частичной амнезией.

Лечение аффективных состояний. Наличие у больных того или иного аффективного синдрома требует от врача экстренных мероприятий: установления надзора за больным, направления его к психиатру. Депрессивных больных, которые могут совершить суицидальную попытку, госпитализируют в отделение с усиленным надзором. Транспортировать их в больницу необходимо под неотступным наблюдением медперсонала. В амбулаторных условиях (до госпитализации) больным в состоянии ажитированной депрессии или депрессии с настойчивыми суицидальными попытками назначают инъекцию 5 мл 2,5% раствора аминазина.

При назначении терапии учитывается нозологический диагноз и особенности состояния больного. Если депрессия является фазой циркулярного психоза, то лечение проводят психотропными средствами — антидепрессантами. При наличии в структуре этой депрессии ажитации, тревоги назначают комбинированную терапию антидепрессантами (в первой половине дня) и нейролептическими средствами (во второй половине дня) или проводится, лечение нозинаном, амитриптилином.

При психогенных депрессиях, если они неглубоки, госпитализация не обязательна, так как их течение регредиентно. Лечение проводят седативными и антидепрессивными средствами.

Больных в маниакальном состоянии обычно госпитализируют, так как от их неправильных и зачастую неэтичных поступков необходимо оградить как окружающих, так и самих больных. Для лечения маниакальных состояний применяют нейролептические средства — аминазин, пропазин и др. Больные с эйфорией подлежат госпитализации, так как это состояние свидетельствует либо об интоксикации (что требует быстрого распознавания для принятия экстренных мер), либо об органическом заболевании мозга, сущность которого должна быть уточнена. Эйфория реконвалесцентов, перенесших инфекционное или обще-соматическое заболевание на дому или в соматической (инфекционной) больнице, не служит показанием для госпитализации в психиатрическую лечебницу. Такие больные должны находиться под постоянным наблюдением врача и персонала. Для их лечения наряду с общеукрепляющими средствами могут быть использованы седативные препараты. Больных в состоянии эпилептической дисфории также госпитализируют в связи с возможностью агрессии.

Разделение аффекта и настроения обусловлено тем, что под аффектом понимается яркое выражение эмоций, которое находит отражение в поведении, под настроением понимается сумма эмоций за определенный промежуток времени, которая часто, но не всегда проявляется в поведении и может успешно скрываться. К кругу аффективных расстройств наряду с маниями и депрессиями, реккурентными, биполярными и хроническими аффективными расстройствами относятся такие синдромы, как сезонное изменение веса, вечерняя тяга к углеводам, предменструальные синдромы, часть подростковой агрессивности, а также «северная депрессия», возникающая у мигрантов на северные широты в период полярной зимы. Эти синдромы пока не включены в классификацию.

Распространенность

Подверженность аффективным расстройствам составляет 1%, соотношение мужчин и женщин примерно одинаково. У детей они встречаются редко и достигают максимума к возрасту 30-40 лет.

Возникновение болезни Аффективные расстройства настроения

Эмоция проявляется в поведении, например в мимике, позе, жесте, особенностях социальных коммуникаций, мышлении и субъективно описывается в структуре переживания. Когда над ней утрачивается контроль, она достигает степени аффекта и может привести к аутодеструкции (суицид, самоповреждение) или деструкции (агрессия). Аффективные расстройства (биполярные, реккурентные, дистимические) имеют несколько звеньев этиологии и патогенеза:

  • 1. Генетическими причинами заболеваний может быть аномальный ген в 11 хромосоме, хотя существуют теории генетического разнообразия аффективных расстройств. Предполагается существование доминантной, рецессивной и полигенной форм расстройств.
  • 2. Биохимической причиной является нарушение активности обмена нейротрансмиттеров, их число снижается при депрессиях (серотонин) и повышается при маниях, а также катехоламинов, дефицит которых отмечается при депрессиях.
  • 3. Нейроэндокринные причины выражаются в нарушении ритмики функционирования гипоталамо-гипофизарной, лимбической системы и эпифиза, что отражается на ритме выброса релизинговых гормонов и мелатонина. Эти процессы связаны с фотонами дневного света. Это косвенно влияет на целостную ритмику организма, в частности, на ритм сна/бодрствования, сексуальной активности, еды. Эти ритмы систематически нарушаются при аффективных расстройствах.
  • 4. Теории утраты социальных контактов включают когнитивную, психоаналитическую интерпретации. Когнитивная интерпретация основана на изучении фиксации депрессогенных схем типа: плохое настроение — я не могу ничего поделать — моя энергия падает — я бесполезен — настроение снижается. Эта схема отражается на личностном и социальном уровне. Стилистика депрессивного мышления предполагает отсутствие плана будущего. Психоаналитические концепции объясняют депрессию регрессией на нарциссизм и формированием ненависти к себе, нарцистические элементы обнаруживаются в самопрезентации и эксгибиционизме, также при маниях.
  • 5. Причиной аффективных расстройств может быть негативный (дистресс) и позитивный (эустресс) стрессы. Серии стрессов приводят к перенапряжению, а затем истощению как последней фазе основного адаптационного синдрома и развитию депрессии у конституционально предрасположенных личностей.

    Глава 11 аффективные расстройства

    Наиболее значимыми стрессорами являются смерть супруга/супруги, ребенка, ссоры и утрата экономического статуса.

  • 6. Основой психобиологии аффективных расстройств является нарушение регуляции в спектре агрессивное — аутоагрессивное поведение. Селективным преимуществом депрессии является стимуляция альтруизма в группе и семье, очевидным преимуществом в групповом и индивидуальном отборе отличается и гипомания. Этим объясняется устойчивая цифра подверженности аффективным расстройствам в популяции.

Симптомы болезни Аффективные расстройства настроения

Основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения, уровня моторной активности, активности социального функционирования. Другие симптомы, например изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания самообвинения или переоценки, вторичны по отношению к этим изменениям. Клиника проявляется в виде эпизодов (маниакальных, депрессивных) биполярных (двухфазных) и реккурентных расстройств, а также в форме хронических расстройств настроения. Между психозами отмечаются интермиссии без психопатологических симптомов. Аффективные расстройства почти всегда отражаются в соматической сфере (физиологические отправления, вес, тургор кожи и т.д.).

К спектру аффективных расстройств относятся сезонное изменение веса (обычно нарастание веса зимой и его снижение летом в пределах 10%), вечерняя тяга к углеводам, в частности к сладкому перед сном, предменструальные синдромы, выражающиеся в снижении настроении и тревоге перед месячными, а также «северная депрессия», которой подвержены мигранты на северные широты, она отмечается чаще в период полярной ночи и обусловлена недостатком фотонов.

Диагностика болезни Аффективные расстройства настроения

Главными признаками являются изменения аффекта или настроения, остальные симптомы выводимы из этих изменений и вторичны.

Дифференциальная диагностика

Аффективные расстройства отмечаются при многих эндокринных заболеваниях (тиротоксикозе и гипотиреозе), болезни Паркинсона, сосудистой патологии головного мозга. При органических аффективных расстройствах присутствуют симптомы когнитивного дефицита или расстройства сознания, что не характерно для эндогенных аффективных расстройств. Следует также дифференцировать их при шизофрении, однако при этом заболевании присутствуют другие характерные продуктивные или негативные симптомы, кроме того, маниакальные и депрессивные состояния обычно атипичны и ближе к маниакально-гебефренным или апатическим депрессиям. Наибольшие затруднения и споры возникают при дифференциальной диагностике с шизоаффективным расстройством, если в структуре аффективных расстройств возникают вторичные идеи переоценки или самообвинения. Однако при истинных аффективных расстройствах они исчезают, как только удается нормализовать аффект, и не определяют клинической картины.

Лечение болезни Аффективные расстройства настроения

Складывается из лечения собственно депрессий и маний, а также профилактической терапии. Терапия депрессий включает, в зависимости от глубины, широкий спектр препаратов от флуоксетина, леривона, золофта, миансерина до трициклических антидепрессантов и ЭСТ. Применяются также терапия депривацией сна и фотонная терапия.

Терапия маний складывается из терапии возрастающими дозами лития при контроли их в крови, применении нейролептиков или карбамазепина, иногда бета-блокаторов. Поддерживающее лечение осуществляется карбонатом лития, карбамазепином или вальпратом натрия.

К каким докторам следует обращаться при болезни Аффективные расстройства настроения

Психиатр

   

Аффективные расстройства: характеристика, виды нарушений, симптомы и способы лечения

.

Add a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *